距離全國統一的醫保信息平臺正式投入使用，還有一個半月的時間。

自2020年9月，國家醫保局明確提出“到2021年底全國醫保信息平臺將初步建成”后，各省市紛紛將這一工作提上日程。今年7月，國家醫保局副局長施子海在全國醫療保障信息化標準化建設培訓班上再次強調：“務必要加快建設全國統一的醫保信息平臺進度，堅決在年內完成平臺全部上線任務。”

對于全國統一醫保信息平臺已經投入使用的部分省市，長期困擾醫保部門的諸多難題都將得到有效解決：統一醫保標準、整合醫保信息數據，通過智能大數據進行決策分析，以此優化醫保基金的配置，提升醫保服務能力和服務水平，增進廣大參保人的幸福感。

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在這最后的關鍵“沖刺期”里，保質保量地完成醫保信息系統上線，成為部分地方醫保局的重要任務。

智能醫保系統，打擊騙保的重要抓手

10月8日，公安部在新聞發布會上公布一起離奇的醫院騙保案件。最終，案件抓獲犯罪嫌疑人47名，涉案金額高達1100萬元。這起明目張膽、又隱秘運作將近3年的騙保案，并非個例。

2020年，國家醫保局共針對62萬家醫藥機構進行檢查，存在問題的醫藥機構共40.07萬家，比例高達65%，解除醫保協議6008家，處罰5000多家，追回的基金數量達到223.11億元。

國家醫保基金是老百姓的“看病錢”、“救命錢”，欺詐騙保行為持續高發頻發，不僅嚴重危害國家醫保基金安全，也造成醫療資源的大量浪費，讓公眾利益蒙受損失。

一直以來，加強醫保基金監管都是深化醫保改革的頭等大事。

從部門設置來看，2018年，國家醫療保障局從原來的社保局中分離出來，成為單獨部門。國家醫療保障局單獨成立后做的第一件事情，就是重建醫療保障體系的信息系統。

此后，《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》《國家醫療保障局辦公室關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》等文件的陸續發布，不僅明確了引入第三方力量參與醫保基金監督管理，也要求各地根據欺詐騙保行為特點變化完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，提升智能監控效能。

但是，由于傳統的醫保風控主要是基于現行制度的規則引擎，還存在著諸多問題，例如在多場景、多數據源等情形下，模型就很難和多個醫院都實現匹配，或因各醫院所擁有的數據量參差不齊及樣本數量有限，風控系統的應用效果大打折扣。

同時，風控系統過往對醫療領域的知識點也缺少全面收集。數據維度多元化，需要針對冒名頂替、虛假病歷、違規用藥等不同場景進行模型的設計，輸出關鍵值。

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今年3月，中共中央、國務院發布《關于深化我國醫療保障制度改革的意見》，以醫療保障制度改革為核心的新一輪醫療支付改革拉開序幕。

其中，如何利用人工智能、大數據等技術，解決醫保風控中“監管智能精細化及全流程化”、“動態監測實時化”等問題，成為了克服原先醫保管理因特征數據有限、大規模計算平臺及手段缺乏等的核心關鍵。

要做醫保信息系統，先做好底層數據治理

醫保基金監管問題等屬于“上層建筑”，只有通盤性的信息化“基礎設施”才能改變這一局面。

然而，醫療行業的信息孤島現象由來已久，打破不同醫保統籌區系統相互獨立的格局，完成從各地離散建設到全國統一布局的轉變頗為不易。國內從事醫療信息化的廠商眾多，約有600多家，以區域性供應商為主。而醫療機構業務條線多、流程復雜，數據隱私安全性要求高，加之醫療政策變動頻繁，醫療機構與醫療信息化廠商之間以長期合作為主。

因此，在醫保信息系統落地的過程中，各省市醫保局都提出了自己的要求：系統上線既要滿足功能、也要特別注重性能，同時還要完成醫保體系內友商業務系統銜接、外部系統對接、兩定驗收、數據保障等功能。

以目前業內具有代表性的廠商平安醫療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫保科技”）為例，自2016年成立至今，平安醫保科技始終致力于通過先進數字技術與科學運營手段，在平安集團數字化變革的戰略引領下，打造智慧醫保一體化解決方案，賦能國內各級醫保基金監管機構。

據悉，在2018年國家醫保局成立之前，平安醫保科技已經為200多個城市上線了醫保智能控費系統，其中80個城市已經完成智能監管業務閉環（即審核出違規疑點數據、人工復核、稽核、扣費成功）。

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平安醫保科技相關負責人表示，從目前已經實施的20多個省平臺和諸多DRG、DIP項目來看，客戶提出的需求主要分為三類：

一、數據需求：以往的系統往往存在數據孤島的問題，對于新系統平臺，客戶對數據的準確性、一致性，以及報表的多樣性都提出了更高的要求；

二、系統業務：以往，醫保各業務科室或是沒有系統，或是有各自獨立的子系統。在建設統一的信息化系統過程中，過往業務系統如何利用、歷史數據如何幫助業務科室做研判都是客戶關注的地方；

三、運營服務：在信息化系統建設完成后，如何更好發揮系統的作用，也是客戶面臨的問題，因此客戶會提出運營服務方面的需求。

圍繞上述的三點需求，平安醫保科技提供的整體解決方案是“系統+運營+服務”一體化解決方案，從頂層設計開始，解決項目實施遇到的問題。

首先，通過數據中臺統一數據、統一口徑、統一處理、統一歸集、統一分析，再通過自定義報表工具提供靈活的數據支撐服務；其次，在產品功能上，按照標準化實施和個性化改造支撐具體項目。

平安醫保科技相關負責人表示，產品功能是基于業務場景閉環設計的，從發現問題、到分析問題、再到提出解決方案形成閉環。其中，運行監測系統能夠基于規律找異常；宏觀決策系統能夠基于歷史找規律；而智能監管系統能夠基于專業的智能審核引擎，結合平安強大的醫療數據知識庫，提供基金使用風險監管能力。

舉個例子，系統在日常工作中，運行監測系統實時監測分析基金當前運行情況，發現并預警了某項風險（例如“老百姓負擔加重”），這時宏觀決策系統啟動政策仿真模擬功能，基于往年歷史數據，模擬出最符合當地實際情況的政策調整建議（例如“調整參保人待遇結構”）。

最后，平安醫保科技基于信息化建設為醫保管理提供持續、有效的支撐服務，在信息系統建設的基礎上，持續提供包括精算分析、運營審核、政策調整、分組優化等專業服務，賦能各級醫保局。

從平安醫保科技的例子中可以看出，保證一個醫保信息系統真實有效，要做到幾個關鍵詞：統一規劃、閉環設計、持續服務。省市級的醫保信息化建設需求是一項極大的工程，需要對全局問題的把握、對各項業務流程的深刻理解、穩定的售前、售中、售后團隊以及團隊所帶來的高標準交付、強技術能力。

從“信陽模式”出發，厘清建設思路

今年8月20日，國家醫療保障局的數據顯示，全國統一的醫保信息平臺已在58個地市落地應用，有效覆蓋4.9萬家定點醫療機構、7.1萬家定點零售藥店，為2.7億參保人提供醫保服務。時近年關，各省市正在緊鑼密鼓推進項目建設，其中也可以借鑒一些地方樣板的建設思路。

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以河南省信陽市為例，信陽市作為河南省智能監控建設唯一示范點城市，經過近兩年的全力推進、精細實施，示范點創建工作取得明顯成效。2020年9月，信陽市醫保局引入第三方合作力量，由平安醫保科技協助參與智能監管項目建設，主要分為三個部分：

一是實現事后審核全覆蓋。項目組對事后審核子系統功能與規則進行全面升級優化，實現5大類（醫保經驗、三目錄依從性、合理用藥、診療服務規則、檢驗檢查規則）、44條規則和9542條明細的充分應用。據介紹，現已全部覆蓋統籌基金支付的2841家定點醫療機構住院和門診慢病管理，并實現在線查看結算明細單、醫囑、病案、手術、檢驗檢查等信息，整個審核過程與醫療機構完成線上互動反饋。

二是建立智能監管知識體系。智能監管系統包括醫學知識、審核規則、典型案例、醫保政策4大基礎知識庫。醫學知識庫涵蓋了臨床診斷、手術操作、診療項目、藥品知識、醫用材料、臨床路徑等，共有70多萬條知識庫信息；審核規則庫支持規則可拖拽、組件化配置，檢查人員根據需要自行設置，已在現場突檢時發揮即時性效應；典型案例庫匯聚審核稽核典型案例，實現經驗共享；醫保政策庫支持對政策基礎信息的維護，通過結構化解讀為規則制定提供政策依據。

三是進銷存監管接入醫療機構信息化系統。對全市定點醫藥機構藥品入庫信息、損耗信息、庫存信息、銷售數據進行接入，持續獲取HIS系統的進銷存上傳數據，動態掌握藥品耗材信息，通過醫保結算數據對比，及時發現藥品耗材在流通過程中的串換、虛記等疑點問題，有效杜絕公立醫療機構虛增醫療成本、民營醫療機構欺詐騙保等行為，并為下一步招采數據的比對預留接口。截至2020年7月，進銷存數據已上傳30萬余條。

2020年，信陽市醫保局以基金監管規范年為切入點，全市共檢查定點醫藥機構1115家，實現了監督檢查的100%全覆蓋，涉及違規資金7557.17萬元。這些數據和成效的背后，是信陽市醫保基金監管智能監控項目組不斷在探索中創新，找到了具有“信陽特色”的監管模式。

對助力“信陽模式”的第三方合作方——平安醫保科技而言，與地方省市的合作，也進一步幫助科技公司積累更多的行業經驗，提高的整體服務能力與信任度。據了解，截至2021年10月，平安醫保科技在全國醫保信息化標準化建設中，成功中標25個省級平臺系統承建項目，并助力山東、云南、青海、海南、廣東、貴州、新疆、西藏、安徽、黑龍江、陜西等20個省級平臺項目順利上線（含試運行）。

醫保管理需要積累大量的業務數據和實踐經驗，進一步推動醫保基金的精細化管理，也需要以平安醫保科技為代表的智慧科技公司，利用自身的技術能力，幫助更多地方醫保局解決醫保基金精益管理、服務質量與醫療費用雙控平衡等支付制度改革所帶來的新的管理問題，助力醫保改革不斷推進。