“高價收藥“司空見慣，這回真的要打擊了

10月8日，公安部召開新聞發(fā)布會，向社會通報打擊醫(yī)保基金詐騙的總體情況。

從今年4月到9月底，公安部會同國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局一起共破獲騙保案1246起，追繳醫(yī)保基金2.3億元，關(guān)停處置醫(yī)藥機構(gòu)277家。

根據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，今年1至8月，全國共追回醫(yī)保基金88.12億元。

以此計算，國家醫(yī)保局自2018年成立以來累計追回醫(yī)保基金472.87億元，相當(dāng)于為每個中國人追回了33塊錢的醫(yī)保基金。

小到醫(yī)院門口收藥，大到虛構(gòu)住院，詐騙醫(yī)保的方式形形色色，尤其是大量藥店參與回收藥品的銷贓，是這次公安部重點提及的。

“股東”內(nèi)訌 民營醫(yī)院騙保才被揭開

2021年年初，上海醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)多個醫(yī)保賬戶異常。

專案組發(fā)現(xiàn)，一些藥販子長期蹲守上海多家公立醫(yī)院，以3至5折的價格從患者手中收藥，大量囤積藥品之后，再以藥品原價的6折，在社交網(wǎng)站上招攬經(jīng)銷商對外銷售，最多能拿到3成的利潤。

與藥販子勾結(jié)的，是兩家民營醫(yī)院門診部。

民營醫(yī)院管理并不嚴(yán)格，藥販子甚至可以直接“空刷”醫(yī)保卡直接套現(xiàn)，無需倒騰藥品。涉案的民營醫(yī)院門診部45名醫(yī)生和工作人員最終悉數(shù)落網(wǎng)。

還有的民營醫(yī)院，開辦就是為了騙醫(yī)保。

四川宣漢縣民泰醫(yī)院是公安部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局聯(lián)合偵辦的民營醫(yī)院騙保典型。企查查信息顯示，2018年4月，王大才和其他6位股東共同成立了宣漢民泰醫(yī)院有限公司。

成立1個月之后，這家民營醫(yī)院就順利被納入醫(yī)保定點范圍。

拿到醫(yī)保資格后，王大才開始組織全院造假騙保。

據(jù)新華社報道，王大才此前擔(dān)任宣漢縣多家衛(wèi)生院院長，了解可以通過虛假醫(yī)藥報銷騙保，才動起了歪腦筋。

這家醫(yī)院的“團隊配合”十分默契：市場部專門負責(zé)拉病人，每人每月必須完成20個；醫(yī)生負責(zé)虛開、多開藥品和住院天數(shù)；檢驗科修改病人檢查指標(biāo)，騙健康患者住院；護理部負責(zé)，銷毀多開的藥品；院辦則以偽造的病歷申報醫(yī)保資金。

辦案民警事后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有流程不留痕跡，都是口頭指令，員工相互也不私下交流，幾乎滴水不漏。

這樣嚴(yán)密的組織，最后竟然因為分贓不均而起了內(nèi)訌，兩名股東轉(zhuǎn)做“污點證人”指控王大才。

最終查實，該院先后收治5省市醫(yī)保住院病人5000余次，僅掛名住院這一項就騙保近100萬元，累計騙保約1100萬元。

個人收藥被打擊 公安部盯上銷贓藥店

“螞蟻搬家”式的騙保也不少見。這次公安部披露的案件中，鎮(zhèn)江倒賣醫(yī)保藥品案就引發(fā)關(guān)注。

鎮(zhèn)江警方發(fā)現(xiàn)，有一對50多歲的夫妻每天往返于城市各大中小型醫(yī)院，主要任務(wù)就是開藥。2020年，夫妻二人一共開了接近40萬元的藥。像胃藥奧美拉唑，一人一年開了251盒，根本吃不完。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局會把患者在全市各醫(yī)院開藥數(shù)據(jù)向各家醫(yī)院推送，但僅限于推送而已。醫(yī)院在開具處方時，并未聯(lián)動這些數(shù)據(jù)，因此沒能有效監(jiān)管。

一個患者一年騙保20萬，鎮(zhèn)江警方挖出了近300個這樣忙碌的“開藥人”，以及他們背后的藥販子、中間商、銷贓藥店，光是藥店就涉及全國150多家、800多人涉案，2017年以來賣藥騙保總額超2000萬元。

以往披露的騙保案，藥店往往是監(jiān)守自盜的一方，與醫(yī)保患者合謀空刷醫(yī)保卡騙保。早在2018年，國家醫(yī)保局就會同多個部門，對藥店這類騙保行為開展檢查。

但這次公安部把矛頭指向了司空見慣的“高價收藥”，挖開了涉嫌違法藥店的另一面。

鎮(zhèn)江的系列案件其實背后有深層次邏輯。一方面，藥店進藥渠道管理寬松；另一方面，集采之后不同品種供應(yīng)程度不一樣，一些熱門藥品供應(yīng)不足，院內(nèi)院外兩種價格，形成了巨大的價格差。如拜耳的降糖藥“拜唐蘋”，就曾發(fā)生過跨省搶購的事情。

開藥回收，這一騙保方式由來已久，卻往往被忽視。因其參與者大部分是普通患者，醫(yī)保部門數(shù)據(jù)監(jiān)管和識別比較困難，公安部門打擊也有難度。但處于騙保黑產(chǎn)鏈末端的銷贓藥店在“明處”，首當(dāng)其沖。

公安部門已經(jīng)明確表示要加大打擊力度，并正告違法犯罪者投案自首，爭取寬大處理。下一步，各類“不老實”的藥店，可能將成為重點關(guān)照對象。

文丨大衛(wèi)

運營丨廿十三

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