2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》正式發(fā)布，《綱要》確立了“以促進(jìn)健康為中心”的“大健康觀”、“大衛(wèi)生觀”。

2019年7月，國務(wù)院發(fā)布關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見，明確要求加快推動衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/span>

如何實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變？現(xiàn)在已經(jīng)有了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)——三明醫(yī)改。

習(xí)近平總書記今年3月在福建三明視察時(shí)指出，三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒。

今年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，第一條便是進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。

9年前，三明市以整治流通領(lǐng)域虛高的藥品和耗材價(jià)格作為“先手棋”和突破口，整體推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”改革，在破解老百姓“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保基金多方共贏。

如何推進(jìn)落實(shí)以人民健康為中心，從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”？2017年以來，三明市在鞏固深化前階段醫(yī)改實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以組建總醫(yī)院為載體，以實(shí)施醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，全面建設(shè)緊密型醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，進(jìn)一步探索拓展了改革路徑。

整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建總醫(yī)院

此前，與全國許多地區(qū)一樣，三明也存在醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療資源流動不順暢、就醫(yī)秩序不合理等問題。造成這種情況，主要有三方面原因：一是上級醫(yī)院不肯放，縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隸屬不同，法人不同，但功能趨同，上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭人才、搶病源，各自為戰(zhàn)；二是下級醫(yī)院接不住，作為山區(qū)地市，三明超過60%的常住人口分布在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，但基層醫(yī)療資源卻相對匱乏，基層群眾難以享受公平可及的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；三是就醫(yī)群眾往上擠，受總體醫(yī)療資源布局和群眾就高不就低的就醫(yī)觀念影響，導(dǎo)致城市大醫(yī)院人滿為患、一床難求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門可羅雀、設(shè)備閑置。

△圖片來自視覺中國

考慮到首先要解決的是過度醫(yī)療和如何實(shí)現(xiàn)分級診療、資源下沉等問題，結(jié)合多數(shù)縣域規(guī)模小、人口少等現(xiàn)狀，三明市通過深入調(diào)研，把縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底、步調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)體系。

2017年，三明市以縣醫(yī)院為龍頭（整合每個(gè)縣的綜合醫(yī)院和中醫(yī)院，實(shí)行一套班子兩塊牌子），將縣域內(nèi)所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合為一體，建成一個(gè)利益共享、責(zé)任共擔(dān)的緊密型縣域醫(yī)共體，也即總醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為總醫(yī)院分院，由總醫(yī)院全面接管；各分院在行政村設(shè)立公辦衛(wèi)生所，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化。在市區(qū)，由市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三明市第一醫(yī)院）牽頭，對市區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建緊密型醫(yī)共體。

在運(yùn)行機(jī)制方面，實(shí)現(xiàn)人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設(shè)、醫(yī)保預(yù)付等八個(gè)方面統(tǒng)一管理。

2017年底，三明全市12個(gè)縣（市、區(qū)）全部建成總醫(yī)院，形成總醫(yī)院、分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、基層衛(wèi)生站（村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）三級一體化衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從而打破了條塊分割、各自為陣、惡性競爭局面”。

以沙縣區(qū)總醫(yī)院為例，2017年7月，沙縣總醫(yī)院掛牌成立，由2家縣級醫(yī)院、12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院和128個(gè)延伸公辦村衛(wèi)生所組成，縣鄉(xiāng)村人財(cái)物事統(tǒng)一管理，總醫(yī)院管分院，分院管村衛(wèi)生所。責(zé)任共擔(dān)、利益共享。

沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英介紹，為了構(gòu)建有序就醫(yī)格局，該院建立高年資醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，在醫(yī)共體內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)療資源、醫(yī)學(xué)人才、疾病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，將需要長期康復(fù)的住院患者下轉(zhuǎn)分院，將病情控制不滿意患者及時(shí)上轉(zhuǎn)總院，去年共向上轉(zhuǎn)診2430人，下轉(zhuǎn)隨訪管理11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%。

據(jù)了解，2020年三明基層診療量已達(dá)到總診療量的57.36%，比2016年增長16.8%。三明市醫(yī)保局局長徐志鑾表示，“小病在村（社區(qū)），康復(fù)回村（社區(qū)）”的診療機(jī)制正在漸漸形成。

改革醫(yī)保支付方式

根據(jù)美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主弗里德曼的“花錢辦事模型”，在花自己的錢辦自己的事、花別人的錢辦自己的事、花自己的錢辦別人的事、花別人的錢辦別人的事這四種情形中，從資金節(jié)約和辦事效果的角度，第一種效益最佳，第四種最差。

某種程度上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)，就類似于上述模型中的第四種：花別人錢（醫(yī)保和患者自費(fèi)）辦別人事（為患者治病），這樣勢必會出現(xiàn)看病難、看病貴等問題。

三明市通過“打包”的設(shè)計(jì)，把醫(yī)保支付方式變成了“花自己的錢辦自己的事”。

△圖片來自視覺中國

一是縣域醫(yī)保基金打包支付。改變過去根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量撥付醫(yī)保資金做法，對每個(gè)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保基金“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。每年年初給每個(gè)縣總醫(yī)院確定醫(yī)保包干總額，明確健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)可從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支。如果醫(yī)共體疾病預(yù)防做得好，群眾看病少，醫(yī)保有結(jié)余，可以納入醫(yī)務(wù)性收入，用于薪酬分配和健康促進(jìn)。相反，群眾看病多，醫(yī)保超支，就需要醫(yī)院自身承擔(dān)。這樣就將醫(yī)保控費(fèi)的外在壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)院節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動力，從而建立起一套醫(yī)院不看病、不開藥，做好疾病預(yù)防也能獲得收入的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)從“治已病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。

二是實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組打包收付費(fèi)。徐志鑾介紹，如果醫(yī)院治療按疾病診斷相關(guān)分組目錄內(nèi)的疾病超過打包收付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要自行承擔(dān)。例如治療闌尾炎，打包收付費(fèi)8000元，醫(yī)保報(bào)銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫(yī)院治療不規(guī)范，費(fèi)用超過8000元，就需要醫(yī)院自行承擔(dān)。2018年，三明市正式實(shí)施C-DRG打包收付費(fèi)制度。2020年，全市按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)算占比81.58%，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用6970.69萬元。

促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合

過去，三明市疾控機(jī)構(gòu)弱化，疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)院各自為政，治療與預(yù)防業(yè)務(wù)脫節(jié)。2017年以來，三明市堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，把醫(yī)防協(xié)同融合作為鞏固醫(yī)改第三階段的重要舉措，持續(xù)推動總醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)改革，逐步建立起疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務(wù)新模式。

在組建總醫(yī)院過程中，各總醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生科，承擔(dān)起公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)。縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)連貫、銜接。從2020年起，公立醫(yī)院內(nèi)從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的公共衛(wèi)生醫(yī)師與同級別醫(yī)生享受同等待遇，進(jìn)一步穩(wěn)定了醫(yī)院疾控隊(duì)伍。

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)也實(shí)現(xiàn)橫向協(xié)同。各縣總醫(yī)院牽頭設(shè)立“醫(yī)防融合辦公室”，總醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)分別派駐人員到醫(yī)防融合辦公室，統(tǒng)一調(diào)度總醫(yī)院、各基層分院和疾控機(jī)構(gòu)、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。

此外，三明市還融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，對轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況開展網(wǎng)格化全面摸排。對慢病實(shí)行“分區(qū)、分級、分類、分標(biāo)”和積分制管理，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)。

為適應(yīng)疾病譜變化，三明市以高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核為突破口，設(shè)立慢性病一體化管理績效考核獎勵(lì)資金，大力推動危險(xiǎn)因素早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和慢病患者早治療、早管理，對已確診的六類慢性病患者免費(fèi)提供39種基本藥物，累計(jì)供藥123.05萬人次、2404.7萬元。

據(jù)悉，截至2020年底，三明市高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核患者規(guī)范管理率分別達(dá)83.02%、82.48%、90.25%、99.68%，重大慢性病過早死亡率從2017年的13.05%降至11.68%。

今年7月6日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委員會在三明市召開新聞發(fā)布會，介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)情況。國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強(qiáng)表示，三明醫(yī)改從實(shí)際出發(fā)，大膽實(shí)踐、勇于創(chuàng)新，打出了一套適合三明實(shí)際情況的醫(yī)改組合拳，也為各地因地制宜推廣積累了非常好的經(jīng)驗(yàn)。

參考資料：

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委員會介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)情況，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)；

一場醫(yī)改阻擊戰(zhàn)的“絕地反擊”——東南小城三明的醫(yī)改“突圍” ，新華社；

三明醫(yī)改的惠民密碼，中國青年報(bào)；

“敢為天下先”的三明醫(yī)改，三明日報(bào)