圖片來自視覺中國

“震驚！！！1歲娃娃住院4天花費55萬元”。近日，一張住院收據的照片被上傳社交媒體，并以奪人眼球的配詞迅速傳播。票據顯示了一位患者8月下旬在西安交通大學附屬第二醫院兒科康復病區產生的各項治療費用，其中，西藥費一欄印著550177.2。

但隨著醫院和患者家長迅速澄清，事實逐漸清晰，外界最初指向的問題也不再站得住腳。

據西安交大二附院官方公眾號9月4日的發布內容，這位不滿兩歲的患者在兩個月前通過基因診斷方法確診為脊髓性肌萎縮癥（簡稱SMA）。在家長簽署知情同意后，患者使用了全球首個精準靶向治療藥諾西那生鈉。對于藥品收費，醫院履行零加成規定。

同日，患兒家長也在接受媒體采訪時確認，治療是在知情同意的情況下展開的，不知道收據的照片是怎樣流出的。

然而，這場似是無端而起的輿論風波，卻讓罕見病藥物價格普遍高昂的現實再度被聚焦。

據了解，諾西那生鈉目前在中國市場的定價約為55萬人民幣一劑，而這還是降價之后的價格，去年輿論四起時，諾西那生鈉的售價是70萬一劑。患者接受注射治療的第一年需要6-7劑，此后每年3劑。這是大多數患者家庭無法承受大的開銷。

但天價對應的，是前所未有的生的希望。

SMA是一種由脊髓運動神經元退行性變導致的遺傳性神經肌肉病。罹患這種嚴重退行性疾病，意味著骨骼肌和全身肌肉隨時間推進而不斷萎縮。最常見也最嚴重的I型SMA患者，通常在半歲內發病，如沒有及時醫學介入，大多在2年內死亡，呼吸衰竭是最常見的死因。

在過去的大部分時間，醫生只能采取支持性治療和輔助通氣等方法維系SMA患者的生命。

2016年12月，渤健公司的諾西那生鈉通過美國食品藥品監管局（FDA）批準上市。這是世界上第一種SMA特效藥，這種鞘內注射液直接作用于基因蛋白的合成過程，相當于讓SMA患者體內的致命倒計時停了下來。

2019年以后，又有兩款技術路線不同的SMA藥物問世。其中，諾華公司的靜脈輸注劑、基因藥Zolgensma一次即可完成治療，市場價定為212.5萬美元。這是目前全球單價最貴的藥物，尚未在中國上市。

羅氏制藥旗下基因泰克研發的SMA口服藥利司撲蘭（Risdiplam）于2020年8月在美國獲批。按照患者年齡和所需劑量不同，每年費用約在10到34萬美元。國家藥監局2020年4月已受理這款SMA新藥的上市申請，并在同期開展了國內臨床研究。2021年6月17日，該藥物獲批在中國上市。

天價藥，是以患兒的生命對其父母和整個社會進行綁架勒索嗎？

罕見病藥該不該這樣貴，并非只有中國在問這個問題。

2019年5月24日，諾華的那款可令兩歲以下SMA患者一針痊愈的基因藥Zolgensma（中文為諾健生）獲得美國食藥監局（FDA）上市批準。而公眾更為感興趣的是這款新藥再創新高的定價——210萬美元（約1300萬人民幣）一支，世界上單價最高的藥。

天價藥引來了大量討伐，Twitter上有人指出：“這是以患兒的生命對其父母和整個社會進行綁架勒索”。波士頓臨床經濟審查研究所甚至給出了評估，認為諾健生更合理的定價應在31到90萬美元之間。

此前兩年，渤健公司將諾西那生鈉的北美市場價格定為首年75萬美元時，同樣曾受到過基于道德的批判和質疑。

SMA藥物遠非特例，這樣的情況在罕見病領域并不罕見，根據不久前的一項統計，全球最貴的5種藥物全部是治療罕見病的孤兒藥。

然而，與罕見病藥物降價呼聲并存的，是另一種巨大的隱憂：不夠充分的盈利空間會削弱藥企研發罕見病藥物的動機和能力。罕見病藥物市場的目標人數少，如果上市后沒有高回報的保障，藥企不投入研發，大多數患者連有藥可醫的希望都看不到。

首先，要有藥可醫。

為鼓勵制藥行業攻克罕見病，美國上世紀80年代出臺《孤兒藥法案》，制定了一系列針對罕見病藥企的優惠政策，其中包括，企業在上市的前7年享有市場獨占權。

從這個角度來看，在剛進入市場、同類藥稀少的專利周期，希求藥企對大幅降低罕見病藥物價格，可能性稱得上渺茫。

然而，在目前這種雖有藥可醫，卻藥價高不可攀的情況下，有多少患者能從藥物中獲益？

登記在患者組織中的SMA患者有1507人，但據蔻德罕見病中心（CORD）創始人黃如方介紹，“目前，全國已有60多位患者在接受治療。”

另一項地方調研同樣揭開了現實的嚴峻。上海市衛生和健康發展研究中心2020年底發布的《上海高值藥物罕見病患者生存狀況調查》中，收入了與25名SMA患者訪談調研。結果顯示，其中只有2名正在用特效藥，12人僅是對癥治療，11人從未治療或治療中斷。

即便是在國內經濟發展水平最高的城市，通過自付和藥企援助贈藥用上特效藥的，25人中也只有兩人。可以想見，大部分國內的SMA患者依然在望藥興嘆、艱難維生。

2019年，世界孤兒藥大會公布的一項調查顯示，在諾西那生鈉獲批上市的83個國家中，有30個（36.1%）設立了全國性報銷方式，8個（9.6%）設有地區性報銷或贈藥方案，6個（7.2%）設有指定患者用藥計劃（NPP）。

在今天，如何撬動支付端，提升創新藥的可及性無疑是各國都面臨的挑戰。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對八點健聞指出，藥物已經研發出來了，不用就是最大的浪費，應該發揮政府采購的力量，讓藥價降下來，讓患者盡快用起來。

而在中國，醫保決定一種藥物是否納入，是一項綜合的計算。而在罕見病藥物領域，這種考量的復雜性顯得尤為突出。一劑超高值罕見病用藥的價格高達百萬千萬，同樣的費用，可能用于解決幾十名腫瘤患者，幾百名慢性病患者的難題。是尊重個體的生命質量，還是考慮醫保基金的公平性，一直是橫亙在罕見病用藥保障難題間的最大爭議。

2020年底，國家醫保局在答復全國人大代表劉慶峰等人“關于健全常見罕見病SMA患者權益保障體系的建議”中表示，“從基本醫保基金承受能力來看，2019年城鄉居民醫保人均籌資僅800元左右，而SMA等罕見病用藥費用達到每人每年數百萬，遠超基本醫保支付能力……”

價格，罕見病用藥進入醫保目錄的一道隱形門檻

每年醫保談判，無數雙眼睛緊盯著談判現場，總會傳來一些令罕見病患者興奮的好消息，但也有一些數字提示著現實的殘酷。

好消息是，每年都有“救命藥”納入。據病痛挑戰基金會統計，2020年國家醫保目錄，共有針對24個罕見病的55種藥品，其中甲類15種，乙類40種。

殘酷在于，醫保目錄內的罕見病藥品，年治療費用幾乎全部低于70萬元。而在2020年醫保談判中，年治療費用超過30萬元的罕見病藥品，最終與入圍名單無緣。價格，成為創新藥進入醫保目錄的一道隱形門檻。

納入基本醫保，只是罕見病保障落地的第一步。更大的難題在于，未來，越來越多的孤兒藥在中國有望上市，如何對藥物遴選，如何評估、支付并管理這些年花費在百萬乃至千萬的罕見病藥物。

“??醫保目錄外，負擔重的就是超高值藥物，只要不在國家和地方醫保目錄里的，真正使用的患者人數是很少的。”上海市衛生和健康發展研究中心助理研究員康琦告訴八點健聞。

金春林同樣告訴八點健聞，一般價格的罕見病藥物問題已經得到很大程度解決，沒有解決的恰恰是高值罕見病用藥，罕見病必須用罕見的辦法來解決，不能只占用基本醫保。

實際上，在國家推進罕見病用藥保障新政策之前，各地的探索早已開始，總結起來，可以分為7種模式。其中時間最早、實踐最廣泛的，是通過地方談判將罕見病藥物納入省級或市級大病保險用藥范圍。浙江、陜西、山西、青島，都是采用了這種方案。

但是，僅僅是大病談判，或是醫療救助，都存在著局限性——醫藥咨詢公司IQVIA艾昆緯中國曾統計，在地方罕見病保障模式中，大病報銷封頂線的中位值是45萬元/年，醫療救助最高限額是30萬元/年。

而對于年治療費用百萬元以上、且需要終身服藥的罕見病患者來說，依舊是杯水車薪，自付部分以每年一套房的速度持續穩定地支出，壓的人喘不過氣。

青島，幾乎是全國最早探索罕見病的城市，采用的是財政出資模式。青島從2012年實施大病救助制度至今，每年花在罕見病特效藥上的支出已經穩定在千萬級別，2017年度的數據為2301萬元，占年度醫保基金總支出的比例為0.14%，共保障了203名罕見病患者，覆蓋了4種罕見病。

與此同時，青島也是全國對罕見病特效藥實際報銷比例最高的城市之一，報銷比例最高達到約95%。從青島市8名戈謝病患者的用藥數據來看，年平均治療費用為177.50萬元，通過慈善贈藥和補充醫保報銷分別支付59萬元和107.22萬元，兩項合計占到總費用的93.5%。如果再加上醫療救助的部分，個人平均自付金額約8萬元。

“不管是哪種模式，只有回答了’患者掏多少錢’，才能決定一種模式能否運轉。”黃如方告訴八點健聞，根據調研情況，合理數額是將罕見病患者治療花費的年度自付上限應控制在8萬元以下。

規定患者自付的封頂線，而不是報銷部分的封頂線，對于罕見病保障模式來說邁出了一大步。

浙江2019年底出臺的罕見病專項基金，資金來源按每年每人2元的標準，從基本醫保中扣繳，統一建立罕見病用藥保障專項基金。具體而言，0-30萬元，報銷比例為80%；30-70萬元，報銷比例為90%；70萬元以上費用，全額予以報銷。也就是說，每年自費的上限是10萬元。

浙江罕見病專享基金模式目前已經覆蓋戈謝病、苯丙酮尿癥、龐貝病、法布雷病等4個病種，并且藥品的準入將會依據規定進行動態調整。加上由大病保險基金支付的6種罕見病藥物，共有10種罕見病藥物被納入政府保障范圍。

成都2021年3月發布的《罕見病用藥保障藥品范圍及認定標準》中，規定了凡是國家罕見病目錄中明確的疾病適應癥，在醫保支付40萬/年以內、個人負擔6萬/年以內的條件下，患者可獲得持續規范用藥。

從大病談判的1.0版本，到罕見病基金的2.0版本，浙江專項基金模式被視為地方探索罕見病保障標桿。對于這類特殊人群，如果不過多占用基本醫保資源，另啟一個資金池，以專項基金的模式負擔，幾乎是最受業內認可和推崇的方式。

近年來迅速崛起的政策型商保，也成為構建多層次罕見病保障，提供了一種可能。不過，康琦認為，“無論商保產品如何設計，政府都應該發揮重要的托底作用，可以讓商業保險、社會慈善等發揮補充作用。”

藥價貴，人數多，就注定無法報銷嗎？

過往的地方經驗中，最難之處在于，執政者如何突破對于罕見病的認知——“常見病都應付不過來，怎么顧得上罕見病？”

另一方面，在高值藥物罕見病的保障中，與基本醫保保障”保基本”和“抓大放小”不同；罕見病，卻是越罕見越先保障。

這樣做的邏輯非常簡單，患病者越少，總花費便越少，即使納入醫保，給醫保造成的負擔也會小一些。

SMA的尷尬則恰在這里。

如果把罕見病藥物按照治療費用和患病人數進行橫縱坐標劃分，SMA特效藥恰好屬于價格高，患者人數又多的尷尬位置。而且，患者在嬰兒期發病，需要終身服藥。

2017年，相關藥物上市之前，北京市美兒SMA關愛中心曾統計過中國SMA家長的價格預期及支付能力，結果顯示，如果是長期用藥，絕大多數家庭能承受的價格是每年10萬人民幣以內；如果是一次性治愈，有家長最多愿意支付150萬人民幣。

今年2月28日第14個罕見病日更新的《中國罕見病高值藥物醫療保障研究報告》統計，未被納入國家醫保目錄的8種罕見病高值藥物中，SMA患者組織登記人數為1507人，年治療費用55萬元（此前為第一年140萬，之后每年105萬元）。對比之下，戈謝病、法布雷病和三種黏多糖貯積癥等其他藥物的年治療費用雖然均在百萬元以上，但最多的患者人數也不超過500人。

這也意味著，如果SMA納入醫保，將會是一筆相較于其他罕見病更大的經濟支出。

“我們了解到國家醫保局、地方醫保局都有很大顧慮，就是這個病（患者）人數實在是太多了。”一位患者組織負責人告訴八點健聞，“雖然戈謝病等疾病的藥很貴，但是人少，有些省也就十幾個人，沒多少錢，SMA藥物雖然降價之后便宜一點，但是數百上千人，該怎么搞。”

上述患者組織負責人推測，從國家的層面來講，對于這種年治療費用百萬元及以上的高值藥，現在還是非常猶豫的。但落在地方層面，因為醫保待遇清單的限制，各地都在試圖打造地方特色，希望能夠解決一些患者實際用藥的問題。

在醫保基金吃緊的當下，罕見病推動者們也都知曉，讓基本醫保來全部買單的愿景十分渺茫，對于高值罕見病病藥物的報銷決策只會愈發謹慎，因此，業內專家們的共識是“1+N”多方共付模式，“1”是醫保，“N”是其他途徑，一定是先有“1”，同時“1”也不能只搭臺、不出錢。

金春林對八點健聞表示，對基本醫保而言，罕見病保障不是簡單的保與不保的是非題，不是一上來就說罕見病是無底洞，全盤否定。他認為，在罕見病的保障方面，基本醫保必須走在前面，以SMA為例，如果覺得55萬元貴了，醫保是不是考慮報銷三四十萬，后面通過大病報銷、各種商業保險、醫療救助等形式共同分攤。

在大部分罕見病藥物保障較為成熟的地區，罕見病藥品支出占整體藥品支出的比例通常在2%左右。同樣的比例換算到我國基本醫保支出，就會有近500億元用于罕見病保障。

與之相比，中國罕見病支出占總體醫保費用的比例較低。據2018年“第七屆中國罕見病高峰論壇”大會上公布的數據，2017年北京市7種罕見病醫保患者共2124人，發生總費用3923萬元，占全市醫保費用的0.04%。

利用龐大的人口基數規模分擔，也是我國的優勢所在。“罕見病有隨機性，發生在誰身上都有可能。現在很多病人僅僅是根據癥狀治療，產生的醫療費用，可能不比特效藥低。我們有14億人口，具備和藥企以量換價的談判優勢。如果藥品價格太高，每個人出幾塊錢，也可以把風險給兜住。”金春林說。

那么，像SMA這樣高值中的高值藥，就只能等嗎？

好消息已經傳來，去年諾西那生鈉上熱搜時，是一針70萬元，今年，同樣的“天價藥”已經降至55萬元。

黃如方對此表示樂觀：“從渤健公司以及對于價格的降幅，實際上是比較有誠意的，以目前價格跟政府去談判，還是有談判的機會和空間的。”

新藥研發也不甘落后。今年6月，羅氏治療SMA口服藥在中國獲批，潛在競爭對手的出現，藍海變紅海，勢必會重塑國內競爭格局。

SMA特效藥，以及更多的高值罕見病藥物，會逐漸脫離“天價藥”的標簽嗎？

陳鑫、張宇琦丨撰稿

李珊珊｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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