8月2日晚8點(diǎn)，鄭州市新冠肺炎疫情防控發(fā)布會(huì)上宣布，此輪導(dǎo)致鄭州的疫情的毒株與緬甸入境并在鄭州市第六醫(yī)院進(jìn)行治療的確診患者的毒株高度同源，均為德?tīng)査儺惗局辍?/span>

截止消息發(fā)布，這一輪鄭州的疫情，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了63例感染者。 目前，雖然尚未公布清晰的傳播鏈，但目前已公布的41例流調(diào)軌跡中，多數(shù)感染者與醫(yī)院有關(guān)，并以醫(yī)院保潔、陪護(hù)為主。

一場(chǎng)院感引燃一個(gè)城市的疫情，很多院感專(zhuān)家擔(dān)心的一幕出現(xiàn)了，在這之前，他們已經(jīng)提醒了多年：醫(yī)院中那些不是醫(yī)護(hù)的工作人員，正在成為重要的日常院感來(lái)源。

這些醫(yī)院工作人員中，除了本次鄭州疫情的傳播鏈中頻繁出現(xiàn)的醫(yī)院保潔，更讓人擔(dān)心的是陪護(hù)人員。

病人的陪護(hù)者這個(gè)角色，應(yīng)該更加專(zhuān)業(yè)化——擁有一定的陪護(hù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行院感防控要求。一般來(lái)說(shuō)，要求每個(gè)家屬都達(dá)到這些要求并不容易。而市場(chǎng)提供的替代者——護(hù)工，又是一個(gè)還不夠規(guī)范化的群體。甚至，在新冠疫情開(kāi)始之前，就有不少研究者一直擔(dān)憂：院感仍有一個(gè)重要的薄弱環(huán)節(jié)——護(hù)工。

院感防控的重要薄弱環(huán)節(jié)——護(hù)工

護(hù)工，幾乎是醫(yī)院中的一個(gè)“隱形”的群體，在許多醫(yī)院，護(hù)工屬于外包公司管理。他們大多數(shù)是女性，來(lái)自農(nóng)村，文化程度低，流動(dòng)性很強(qiáng)，也經(jīng)常被忽略。在醫(yī)護(hù)人員的印象中，他們面目模糊，統(tǒng)稱(chēng)為“阿姨”。

圖片來(lái)自視覺(jué)中國(guó)

今年年初，上海的兩家三甲醫(yī)院因醫(yī)院護(hù)工確診而停診，當(dāng)時(shí)的疫情通報(bào)，曾引起許多人恐慌：一家醫(yī)院的護(hù)工感染后，在生活接觸中，把新冠病毒傳給了另一家醫(yī)院的護(hù)工。

幸運(yùn)的是，上海的那次檢出，并未發(fā)現(xiàn)有病人被護(hù)工感染。這要?dú)w功于抗疫一年多以來(lái)，醫(yī)院進(jìn)行了對(duì)護(hù)工和保潔等工勤人員的定期核酸檢驗(yàn)、院感知識(shí)培訓(xùn)等。但即便如此，與醫(yī)護(hù)相比，護(hù)工群體的院感知識(shí)和執(zhí)行度，通常仍有相當(dāng)大的差距。

鄭州和南京的疫情，讓人們?cè)僖淮伟l(fā)現(xiàn)：新冠病毒的傳播，時(shí)常來(lái)自一些很容易被忽視的群體，比如醫(yī)院、機(jī)場(chǎng)的保潔，還有醫(yī)院的陪護(hù)。

其實(shí)，在新冠之外，日常的院內(nèi)感染也有類(lèi)似的問(wèn)題。而且威脅絲毫不亞于新冠肺炎。

近日，由上海現(xiàn)代服務(wù)業(yè)聯(lián)合會(huì)醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦的“護(hù)工管理和規(guī)范培訓(xùn)”專(zhuān)家研討會(huì)上，國(guó)內(nèi)著名院感專(zhuān)家、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染性疾病科主任胡必杰表示：如今，醫(yī)生、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)院感知識(shí)的掌握和防范意識(shí)已經(jīng)非常到位，但院感仍有一個(gè)重要的薄弱環(huán)節(jié)——護(hù)工。

“我的一位家人住院期間，感染了肺炎克雷伯菌。”一位醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞。肺炎克雷伯菌是一種常見(jiàn)的耐藥菌，許多術(shù)后感染、肺炎、腫瘤或血液病患者病情加重，部分老年病、慢性病患者死亡，背后都與耐藥菌相關(guān)。

這位醫(yī)生嘗試尋找感染的原因。他發(fā)現(xiàn)，兩三天前，隔壁病房有位病人也感染了這種細(xì)菌。考慮到感染部位，加上不同病房之間幾乎沒(méi)有直接接觸，他找到兩位感染者最可能的連接點(diǎn)：由同一位護(hù)工照顧。他推測(cè)，是護(hù)工將這種細(xì)菌由那位病人身上，傳給了他的家人。

這是一起典型的院內(nèi)感染案例。 “在各地、各級(jí)醫(yī)院里，這種案例比比皆是。”這位醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，“因?yàn)樗究找?jiàn)慣，大家都覺(jué)得太正常了，很少引起重視”。

2021年的“兩會(huì)”上，全國(guó)政協(xié)委員、上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)朱同玉，提交了一份提案。其中提到：“我國(guó)院內(nèi)感染發(fā)生率顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這些院內(nèi)感染不但嚴(yán)重威脅患者生命安全，大幅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還造成了嚴(yán)重的抗生素濫用狀況”。

他在提案中指出：“在日常工作中，醫(yī)院護(hù)工已成為重要的院感來(lái)源。”并呼吁護(hù)工管理體系的進(jìn)一步規(guī)范化。

近年，多名人大代表、政協(xié)委員，都曾提出過(guò)類(lèi)似的問(wèn)題和呼吁。

與院感率有關(guān)的細(xì)節(jié)——護(hù)工的洗手、洗衣

20多年來(lái)，忙碌在全國(guó)各大醫(yī)院的護(hù)工們，輔助護(hù)士、幫助甚至替代許多家屬，不分日夜地為病人提供照顧和陪伴，滿足了民眾對(duì)醫(yī)療照護(hù)和質(zhì)量提升的需求，成為醫(yī)療服務(wù)不可或缺的組成部分。

不過(guò)，雖然與醫(yī)護(hù)同樣活躍在病房、與病人有密切接觸，護(hù)工的衛(wèi)生意識(shí)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)通常要比醫(yī)護(hù)弱很多。在某一線城市三甲醫(yī)院護(hù)理部工作多年、從護(hù)士做到護(hù)理部主任的張霖（化名），提到了一個(gè)細(xì)節(jié)——洗衣。

醫(yī)生護(hù)士的工作服由醫(yī)院統(tǒng)一清洗消毒，取決于不同科室需要，頻率不同。即使是并非一直在一線的管理者，工作服也能每周集中洗兩次。

然而，張霖同樣注意到，護(hù)工、保潔等等工作人員，“他們的衣服都不是醫(yī)院洗，而是自己洗的”。這讓她有點(diǎn)擔(dān)心：這會(huì)不會(huì)導(dǎo)致什么細(xì)菌傳播？

在相關(guān)研究者眼中，比衣物清洗消毒更為重要的，是手的衛(wèi)生。

去年10月的《當(dāng)代護(hù)士》上刊發(fā)過(guò)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)護(hù)工手衛(wèi)生和院感防控相關(guān)性的一項(xiàng)研究。

在心內(nèi)科，心力衰竭患者一直是院感的高危群體，無(wú)菌操作的完善度是降低其感染率的重要因素。

鹽城醫(yī)院的研究者對(duì)心內(nèi)科6名護(hù)工進(jìn)行了強(qiáng)化院感知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容一大重點(diǎn)便是手衛(wèi)生，還對(duì)護(hù)工手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行不定期檢查。

在專(zhuān)門(mén)強(qiáng)化培訓(xùn)和考核前，這些護(hù)工的手衛(wèi)生合格率驚人地低，只有18.2%。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，這個(gè)數(shù)字提升到90. 9%。

這一研究選取培訓(xùn)前后7個(gè)月內(nèi)情況接近的各24 例心衰患者，統(tǒng)計(jì)其院感發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)前是 33. 3% ，培訓(xùn)后為 4. 2% ，“差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”。

朱同玉在提案中指出，護(hù)工成為院感來(lái)源的主要原因是衛(wèi)生程度，“尤其是手和服裝的潔凈度不高”。他分析，一個(gè)護(hù)工往往同時(shí)服務(wù)多個(gè)病人，如果沒(méi)有做到按規(guī)程洗手，很可能成為細(xì)菌和病毒的傳染載體，再加上病人的免疫力比較低，極易造成院內(nèi)感染。

這類(lèi)院感普遍存在于許多科室，在ICU、外科和老年科病房尤為嚴(yán)重。“因?yàn)檫@些科室所需護(hù)工人數(shù)多，接觸傷口、體液的頻率也相對(duì)較高。”朱同玉解釋。

一邊要規(guī)范化，一邊鬧護(hù)工荒

這些年來(lái)，護(hù)工問(wèn)題并非沒(méi)有被關(guān)注，有多名醫(yī)療界代表委員一再呼吁，也有國(guó)家層面下發(fā)的多個(gè)文件。

2019年，國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同相關(guān)部門(mén)，還組織制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理的通知》、《醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱（試行）》這類(lèi)用于加強(qiáng)護(hù)工培訓(xùn)和規(guī)范管理的細(xì)則。

然而，這些規(guī)定的落實(shí)程度仍然有限。

因?yàn)椋皩?duì)醫(yī)院落實(shí)的情況，沒(méi)有監(jiān)督，更沒(méi)有考核。”本文開(kāi)頭提到的那位醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，對(duì)護(hù)工工作的監(jiān)督考核，幾乎都靠醫(yī)院和護(hù)工公司來(lái)完成。

考慮到成本，大部分醫(yī)院與第三方護(hù)工公司簽約，由后者負(fù)責(zé)護(hù)工的招募和管理。這導(dǎo)致，醫(yī)院對(duì)護(hù)工的具體工作過(guò)程，監(jiān)督往往有限。

這位護(hù)理部主任介紹，在很多城市，三甲醫(yī)院通常通過(guò)招標(biāo)等方式，與固定護(hù)工公司簽約。

護(hù)工公司招募來(lái)的人上崗前要經(jīng)過(guò)三輪培訓(xùn)。

“首先，要經(jīng)過(guò)上海市護(hù)理學(xué)會(huì)的培訓(xùn)和考試，拿到護(hù)理員資質(zhì)。”然后，經(jīng)過(guò)護(hù)工公司的統(tǒng)一培訓(xùn)，被派到合作醫(yī)院。上崗前，醫(yī)院的護(hù)理部還會(huì)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)一步介紹和培訓(xùn)，“比如告訴他這個(gè)科的病人主要會(huì)碰到哪些問(wèn)題，需要注意什么”。

然而，讓醫(yī)院護(hù)理部有些頭疼的是，經(jīng)常剛培訓(xùn)好了一批護(hù)工，很快他們就離開(kāi)了，又來(lái)一批新人，需要再次培訓(xùn)。

同時(shí)，護(hù)工普遍年齡大、文化程度低，往往對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的理解吸收有限。

一則全國(guó)范圍的統(tǒng)計(jì)也顯示了這些問(wèn)題。

2011-2015年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所組織專(zhuān)家，對(duì)全國(guó)30個(gè)省的117所三級(jí)綜合醫(yī)院的院感工作進(jìn)行了評(píng)價(jià)分析。分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)士和行政人員接受培訓(xùn)的情況都不錯(cuò)，但后勤人員的培訓(xùn)率較低，“部分原因在于, 這類(lèi)人員年齡及流動(dòng)性較大，文化程度略低”。

住院病人的巨大需求，使醫(yī)院和護(hù)工公司不可能挑剔護(hù)工的年齡、文化程度。

近年來(lái)，各大護(hù)工公司都困擾于“護(hù)工荒”。

“從2020年后受疫情的影響，護(hù)理協(xié)會(huì)、各大組織護(hù)工培訓(xùn)基本處于停滯階段，目前多家護(hù)工公司即使放寬60歲的年齡限制，也很難招募到護(hù)工人員。”朱同玉也在提案中寫(xiě)道。

由于護(hù)工工作非常辛苦，而且缺乏上升渠道和職業(yè)榮譽(yù)感，“來(lái)做護(hù)工的人，一旦有機(jī)會(huì)，都會(huì)離開(kāi)”，前述三甲醫(yī)院護(hù)理部主任說(shuō)。護(hù)工隊(duì)伍始終在流失，因此人數(shù)總是不足。這導(dǎo)致病人很難請(qǐng)到一對(duì)一的護(hù)工，只能幾個(gè)病人“共聘”一個(gè)護(hù)工，而這更增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

“護(hù)工荒”的背后是多年的“護(hù)士荒”

其實(shí)，護(hù)工這個(gè)群體在許多國(guó)家并不存在。中國(guó)人需要護(hù)工的原因，一直有個(gè)通俗的解釋?zhuān)骸白o(hù)士不夠，護(hù)工來(lái)湊”。

1978年，中國(guó)衛(wèi)生部門(mén)制訂了床護(hù)比的標(biāo)準(zhǔn)：不得低于1:0.4。直到近幾年，全國(guó)護(hù)士數(shù)量才達(dá)到了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

不過(guò)，按人均護(hù)士數(shù)量算，中國(guó)仍然有嚴(yán)重的“護(hù)士荒”。

目前，中國(guó)每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為3.18，居全球倒數(shù)第5。而按照世界銀行數(shù)據(jù)，近幾年歐盟的這一數(shù)字已超過(guò)9，北美更是超過(guò)了14。

此外，護(hù)士職責(zé)的范圍一直是爭(zhēng)議話題。

在2010年，中國(guó)衛(wèi)生部曾通過(guò)一個(gè)文件提出目標(biāo)：讓中國(guó)人住院也不需要家屬陪護(hù)或自己請(qǐng)護(hù)工。

當(dāng)時(shí)，衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。按照《標(biāo)準(zhǔn)》的要求，每個(gè)患者都要有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士全程全面負(fù)責(zé)，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)、心理支持等。

這一標(biāo)準(zhǔn)的一大目的，是“不依賴(lài)患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，明顯降低陪護(hù)率”。

不過(guò)，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部對(duì)“無(wú)陪護(hù)病房”的美好希望，并未大規(guī)模實(shí)現(xiàn)。

據(jù)多家媒體報(bào)道，按照該標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士工作量翻倍而工資沒(méi)有變化，加上許多護(hù)士不愿意做原本護(hù)工的工作。因此，“無(wú)陪護(hù)病房”遭到護(hù)士群體普遍反對(duì)，未能大規(guī)模推行。

陪護(hù)的重任，仍然落在家屬或護(hù)工身上。

根源：中國(guó)護(hù)理體系缺乏分級(jí)

在某一線城市三甲醫(yī)院擔(dān)任護(hù)理部主任的張霖，近年開(kāi)始愁護(hù)士難招到、難留住的問(wèn)題。“本地護(hù)士學(xué)校畢業(yè)的這些護(hù)士，每年不夠我們所有醫(yī)院去招聘的。本來(lái)生源就不多，還有很多學(xué)生畢業(yè)以后不愿意當(dāng)護(hù)士，流失了。”她說(shuō)。

護(hù)工荒、護(hù)士荒，背后都是中國(guó)護(hù)理體系的一大問(wèn)題：缺乏分級(jí)。

在許多國(guó)家，護(hù)士不是一個(gè)職業(yè)，而是一個(gè)專(zhuān)業(yè)，分為多個(gè)級(jí)別。其中，較高級(jí)別的護(hù)士通常有碩士學(xué)位，具有處方權(quán)；而最低級(jí)別的護(hù)士，偏重于患者的個(gè)人起居和衛(wèi)生護(hù)理，工作內(nèi)容相當(dāng)于中國(guó)的護(hù)工，學(xué)歷要求較低，但需經(jīng)過(guò)一定培訓(xùn)。在這兩種之間，通常還有多個(gè)級(jí)別，職責(zé)、權(quán)限各有不同。不同層次的護(hù)士有統(tǒng)一明晰的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，與資歷、學(xué)歷、技能等相匹配。

在張霖剛開(kāi)始工作的80年代，護(hù)士還需要承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理的工作，滿足病人基本生活需要，比如幫病人穿衣服、洗漱等。

而她發(fā)現(xiàn)，這些年新畢業(yè)的護(hù)士們，學(xué)歷水平逐漸提高，從80年代的中專(zhuān)，到現(xiàn)在普遍大專(zhuān)、本科，甚至碩士、博士也不罕見(jiàn)。高學(xué)歷護(hù)士更不愿意從事生活照顧。“研究生畢業(yè)還來(lái)做護(hù)士，對(duì)這些高學(xué)歷的人就有一個(gè)打擊。我研究生畢業(yè)了，還來(lái)給你倒尿、擦身？”她分析。

而護(hù)工群體，與最初的“散兵游勇”狀態(tài)比，被納入醫(yī)院和護(hù)工公司管理體系后，能接受到比之前多的培訓(xùn)。不過(guò)，這種工作，仍然完全沒(méi)有發(fā)展空間，收入完全取決于照顧病人的數(shù)量。

朱同玉在提案中建議，對(duì)護(hù)工群體進(jìn)行更規(guī)范的管理和培訓(xùn)。其中包括多項(xiàng)具體措施，例如：希望醫(yī)院護(hù)理部介入護(hù)工的工作質(zhì)量管控、對(duì)護(hù)工的手衛(wèi)生和衣服等進(jìn)行日常抽檢、納入醫(yī)院院內(nèi)感染的考核指標(biāo)等。

他還提出了對(duì)護(hù)工進(jìn)行分級(jí)管理。他希望讓護(hù)工有上升渠道、有職業(yè)榮譽(yù)感。讓不同級(jí)別護(hù)工有不同的培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)，也能拿到相應(yīng)不同的報(bào)酬。“如在ICU、外科病房的護(hù)工能力級(jí)別要高，而在內(nèi)科病房的護(hù)工能力級(jí)別可以低一點(diǎn)。”他在提案中寫(xiě)道。

他還對(duì)八點(diǎn)健聞提出一個(gè)設(shè)想：“讓護(hù)工算一個(gè)工種的話，如果它有1級(jí)工、2級(jí)工一直到8級(jí)工，或者到8級(jí)工就是助理護(hù)士，讓他們有職業(yè)榮譽(yù)感。”

加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的培訓(xùn)和支持、改變其職業(yè)體系，目前已十分迫切。朱同玉在今年年初的“兩會(huì)”提案中指出，目前對(duì)護(hù)工這部分人員的管理與培訓(xùn)存在一定的盲區(qū)，“將會(huì)為醫(yī)療服務(wù)，尤其是疫情下的醫(yī)療系統(tǒng)管理留下隱患"。

方澍晨丨撰稿

李珊珊｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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