“我們在不同地區的三甲醫院做過測算：一臺手術的收費，扣掉醫院所有的綜合成本，剩下的收入如果全部用于分配，那么無論醫生還是護士，他們的小時工資都要遠遠大于當地平均水平，都是兩三倍以上。”

6月11日，接近國家醫保局的人士在談到最近熱議的“保障醫務人員薪酬”話題時，表達了自己的擔憂：光是提高醫療服務價格，無助于醫生護士漲工資。

醫務人員薪酬，這幾乎是醫改所有問題的癥結。醫生護士正常收入偏低，沒人愿意學醫；商業賄賂成為醫護人員心照不宣的秘密，藥品價格水分大；醫院收入分配不合理，沒有建立起各方滿意的分配機制。

但如今，醫院薪酬制度改革已經箭在弦上。6月9日，李克強在國務院常務會上明確，“要通過此次薪酬制度改革，加快促進相關配套改革，推動更好解決大病重病等方面看病難問題。”

 

醫務人員工資肯定要加，但是怎么加？加多少合適？在現階段醫生合法收入不能公開透明的情況下，很難有準確答案。

以藥價為例，國家醫保局即將在6月23日開展第五輪國家藥品集采，各省市醫保部門也積極開展省級、多省聯合的集采。上述人士表示：“集采降低的藥價，實際就是醫生的回扣部分。理論上，他開藥少拿一塊錢回扣，那至少要在合法收入上補足，他才有動力。但我們不可能去給非法收入洗白。”

健識局了解到，目前衛健委、人力資源社會保障部、財政部、醫保局等部門都在制定方案，還沒有明確的方案出來。一旦提到錢，那一定是觸及靈魂的改革。

灰色空間砍掉一個，醫生們會再找一個

網上經常有這樣的提問：主刀醫生做一臺手術，可以賺多少錢？

中國的醫療服務有很細的劃分，小到一次注射、一次換紗布，都制定出了明細價格。但是這些錢并不是直接支付給醫務人員的。患者向醫院付費，醫院再進行二次分配，這其中就有很多不合理的部分。

例如，患者花費三、四萬元做手術，其中藥費、器材費等占了很大部分，真正的手術費可能只要一萬左右。而且這一萬也不是全部都作為醫務人員的個人收入，醫生想要從真正體現勞動價值的手術費里賺回自己的“手藝錢”，幾乎不可能。因此才會誕生出大量的回扣問題。

上述人士指出：現有的模式將內外部的價格直接貫通，看似醫院的醫療服務收入和醫務人員收入是相關聯的，但醫院并沒有把所有的結余公允分配給醫務人員。

一提到“醫生漲薪”，最直接的方案就是提高醫療服務費，公眾就會很自然地和“看病難看病貴”的現狀結合起來。公眾的印象是：醫生拿了很多回扣，各方卻還一直強調要提高醫療服務費。

內部分配機制不透明，卻要外部的公眾多掏錢，這才是醫院薪酬改革最核心的矛盾所在。尤其是集采降低藥價之后，這一矛盾更加突出。

 

2015年之前，藥品價格一直由國家發改委來統一制定，那時發改委每年都會進行藥品成本調查。調查之細致，外界很難想象：從投料開始，所有的水電氣以及人工費，全部進行單獨核算，以最終產品數量確定藥品實際成本。

正是有了當年的工作基礎，現在的國家醫保局才在集采和價格談判中有底氣。上述接近醫保局的人士表示：“目前已經開展的四輪集采，藥品降價幅度都在50%以上。這基本上就是藥價中用于賄賂的部分。”

現在藥價降到合理區間了，醫生收入卻受影響了。醫生在勞動上獲得的回報不高，原本他們還可以通過其他灰色收入來彌補。如今灰色部分被一個個砍掉，醫生待遇問題就變得非常突出了。

央視《新聞調查》節目5月22日曝光，2020年冠脈支架全國集采降價并全面鋪貨后，一些醫生開始勸患者使用另一種可以達到支架效果的產品：藥物球囊。

球囊沒有集采，一個就要上萬元。醫生不用支架改用球囊，回到他們熟悉的“盈利模式”上來。著名心血管專家胡大一把這種現象稱為“堤內損失堤外補”，集采效果也因此打了折扣。

要確立院內再分配機制，高層對醫生薪酬標準早有定調

按照現在醫院的收入核算機制，醫務人員收入和醫療服務價格看似掛鉤，卻又不能完全合理分配。這一機制很難抑制醫生的不合理診療行為。

近年來開展的DRGs和DIP醫保支付制度改革，就是規范診療的方式之一。6月7日，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波在國務院例行新聞發布會上表示，從去年開始，國家在71個城市啟動了區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點；一些省份也選了部分城市開展試點。全國目前DRG、DIP的試點超過了200個。

過去按項目收費，醫務人員靠多提供服務項目多賺錢；如今按病種付費從源頭上倒逼醫院和醫生控制費用，醫務人員是否可能犧牲醫療質量？只要醫生護士的收入和其服務收入掛鉤，不論是增加支付還是控制支付，都不能徹底解決不合理診療的問題。

尤其是在薪酬增加后，醫院成本增加，必然會在收入端尋求“彌補”。醫院有的是辦法：2020年8月，媒體就披露過四川部分20多家公立醫院為了規避DRGs制度下醫療費用控制標準，將一次住院拆分成多次。

這樣實際上依然把薪酬調整的壓力轉移到老百姓和醫保基金身上。而且醫院收入擴張后，醫務人員薪酬還將連帶增長，陷入循環之中，進一步推高民眾醫療成本。

因此，除了醫院收入分配機制改革之外，薪酬調整也應當有據可依。上述接近醫保局人士透露， 醫務人員薪酬確定過標桿，綜合考量一些發達國家醫生收入、國內各省份醫生收入以及國內發達地區公務員收入，給出一個標準線。

整體上，歐美等市場經濟國家和我國東南沿海的經濟水平較高，因此按照這一標桿算下來，中國醫生收入標桿將會是一個比較高的數字。

這只是考量醫生薪酬的一種方式。中國幅員遼闊，各地經濟水平差距比較大。公立醫院醫生所在地的社會平均工資、民營醫院醫生收入等也都是指標。

“這會是一個很復雜的體系，類似我國外匯制度盯緊一籃子貨幣一樣。一定會很繁瑣，不過有標準總比沒標準要好。”上述人士表示。

這樣的薪酬體系等于對現有醫療機構的薪酬制度做整體重塑，幾乎脫離了按醫療服務項目收費的舊模式。衛生系統是否就此已經與其他部門達成共識，目前不得而知。

其實無論怎么改，醫療服務價格和醫生勞動力價格必然是有落差的。公立醫院醫療服務是準公共產品，定價水平要遵從公益性；但醫院和醫生是雇傭勞動關系，要有足夠的錢才能雇傭足夠好足夠多的醫生。上述人士指出：“要彌補這種差距，要么靠醫生個人道德修養，打雞血填平；要么靠政府投入填平，否則醫生總會自己想辦法進行‘處方權變現’，比如拿回扣。”