這是一個(gè)羅生門的故事：

一個(gè)正值壯年的外科醫(yī)生，接診了一個(gè)晚期癌癥患者，癌癥的惡性程度之高讓多家醫(yī)院拒絕收治，為了挽救病人的生命，他給出了一個(gè)激進(jìn)的、但不符合診療指南的治療方案。

一個(gè)癌癥晚期的病人，為了這個(gè)治療方案，花光了積蓄，在生命走到終點(diǎn)之際，懷疑他此前所接受的治療是“無良醫(yī)生”為了巨大的經(jīng)濟(jì)利益，“蓄意誘騙患者”。

將這起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛置于公眾視線中、引爆輿論的，是外科醫(yī)生的同行，來自北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療科主治醫(yī)師張煜。

去年十月，張煜看到了一名胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的病歷，此患者是一名50歲的卡車司機(jī)，名叫馬進(jìn)倉。此前在上海一家三甲公立醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師陸巍處接受治療。

根據(jù)馬進(jìn)倉家屬的描述，使用陸巍的方案治療數(shù)月、花費(fèi)十幾萬，療效不佳。

2020年10月和2021年4月，張煜在社交平臺(tái)知乎上兩次曬出了陸巍的手寫診療方案，認(rèn)為這份方案顯示了醫(yī)生的“肆無忌憚”，利用患者的無知和求生欲望獲益。

△ 陸巍的手寫診療方案

張煜這個(gè)名為“蓄意誘騙患者”的熱帖，迅速點(diǎn)燃了公眾情緒，陸巍也被罵上了熱搜。

于是，這份并未嚴(yán)格按照診療指南、花費(fèi)甚巨的方案的每處細(xì)節(jié)，都被置于聚光燈下，陸巍被公眾唾罵為“無良醫(yī)生”。

此時(shí)，當(dāng)事醫(yī)生陸巍遠(yuǎn)在海南，接近陸巍的人士卻表達(dá)了他的委屈，他給出了另一種解釋。

在他的陳述中，這名他于去年7月份接診的50歲的晚期胃癌患者，罹患的是一種罕見胃癌，這種有家族遺傳性、惡性程度高、生存周期遠(yuǎn)低于普通胃癌的癌癥，是沒有規(guī)范的診療指南可以遵循的。

陸巍認(rèn)為這種罕見病例，有研究的價(jià)值。他在診療過程中查文獻(xiàn)，思考治療方案，給出了那份“激進(jìn)”的診療方案。

此前被多家醫(yī)院拒絕收治入院的馬進(jìn)倉家人，曾對(duì)陸巍的治療方案滿懷希望。但在前期化療結(jié)果收效甚微，花費(fèi)甚巨但馬進(jìn)倉的病情持續(xù)惡化的情況下，他們開始不信任陸巍，去年11月開始，開始換治療醫(yī)生。

幾個(gè)月后，馬進(jìn)倉一生的積蓄花光、生命走到終點(diǎn)，馬進(jìn)倉的女兒悲傷地將陸巍的診療方案公之于眾。她認(rèn)為，如果父親經(jīng)歷規(guī)范的診療，他可能還能多活幾個(gè)月。

和選擇公開站出來炮轟同行的張煜不同的是，許多腫瘤科醫(yī)生選擇了沉默。在他們看來，癌癥晚期病人的治療，極其復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生來說，很多時(shí)候是一種“冒險(xiǎn)”。一位腫瘤專家解釋，已有的癌癥診療規(guī)范像一張指示路徑的地圖，“但這張地圖對(duì)存在交通意外的路段是無效的。”

不可否認(rèn)，在晚期癌癥病人和家屬強(qiáng)烈的求生欲中，腫瘤治療是“水很深”的領(lǐng)域。

未經(jīng)嚴(yán)格臨床證實(shí)的診療方案，還有昂貴的、超適應(yīng)癥使用的藥品，到底是充滿冒險(xiǎn)精神的臨床醫(yī)生為挽救病人的“最后一搏”？還是無良醫(yī)生的生財(cái)之道？

姐弟兩人同時(shí)被確診罕見胃癌

2020年6月，50歲的卡車司機(jī)馬進(jìn)倉在北京被確診為胃癌晚期，確診時(shí)，癌細(xì)胞已經(jīng)全身擴(kuò)散。腹部疼痛難忍，胃部的下墜感，令他翻來覆去、難以入眠。他吃不下飯、開始嘔吐、排黑便。在確診胃癌的那家北京某知名三甲醫(yī)院，在等待入院的隊(duì)列里，他始終沒能住上院。

病急亂投醫(yī)。他們開始找偏方，在祁連，一個(gè)離家300多公里的地方，有一個(gè)民間大夫說一次性服用70～80克麝香對(duì)馬進(jìn)倉的癌癥奏效。

按照這位民間大夫的方子，接下來服用麝香的十幾天，馬進(jìn)倉的疼痛感并沒有緩解。

馬進(jìn)倉70歲的姐姐，早在3個(gè)月前，也被確診為胃癌晚期肝轉(zhuǎn)移。她在上海某醫(yī)院住院進(jìn)行化療，接診的醫(yī)生正是普外科副主任醫(yī)師陸巍。

在北京沒住上院，回到老家青海的馬進(jìn)倉，也被家鄉(xiāng)醫(yī)院認(rèn)為已經(jīng)失去治療的意義，勸說他放棄治療。在嘗試各種偏方、中藥無效后，他的癥狀繼續(xù)惡化，此時(shí)治療馬進(jìn)倉姐姐的陸巍接診了他。

他住進(jìn)上海某三甲醫(yī)院時(shí)，已是2020年7月初。那時(shí)的馬進(jìn)倉已經(jīng)胃癌肝轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。據(jù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，此類狀況的病人，生存期是3個(gè)月。

馬進(jìn)倉罹患的是一種罕見胃癌——AFP（甲胎蛋白）陽性胃癌，且可能有家族性遺傳——馬進(jìn)倉的姐姐也是罹患同樣的胃癌。

相比普通胃癌，AFP（甲胎蛋白）陽性晚期胃癌的惡性程度高、預(yù)后差，對(duì)化療不敏感。相關(guān)文獻(xiàn)指出，這種胃癌發(fā)病率在國內(nèi)是2.3%～4.6%。一項(xiàng)對(duì)1494例胃癌患者(包含76例AFPGC)的回顧性研究顯示，AFPGC患者手術(shù)組中位生存期為17個(gè)月，非手術(shù)組患者的中位生存期僅為8個(gè)月。

北京一家頂級(jí)腫瘤醫(yī)院醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，在一年上萬例門診患者中，這類病種極少，僅有幾例。在醫(yī)院過去10年的數(shù)據(jù)資料庫里，罹患AFP陽性胃癌的患者一共不到10個(gè)人，生存時(shí)間也都不長。

對(duì)這種罕見病胃癌，并沒有一個(gè)明確的診療指南。對(duì)大部分醫(yī)生來講，治療原則參考占臨床胃癌種類80%的胃腺癌——仍舊是以手術(shù)治療為主，聯(lián)合藥物治療。如果病人發(fā)現(xiàn)時(shí)是在早期，如果及早手術(shù)，的確可以改善預(yù)后。

但很多患者在確診時(shí)，已經(jīng)處于癌癥中晚期，已失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。不幸的是，馬進(jìn)倉正是其中一員。

2020年7月3日，他的AFP（甲胎蛋白）值已經(jīng)高達(dá)5322，7月30日，甲胎蛋白值到了9826，之后幾個(gè)月居高不下，在9月份，一度達(dá)到了21870。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院一位大夫，研究過AFP陽性胃癌病例，他驚嘆，“第一次見到像馬進(jìn)倉這類AFP指標(biāo)這么高的。5000多的數(shù)值已經(jīng)很高，已預(yù)示存在（癌癥）轉(zhuǎn)移跡象，一旦這個(gè)指標(biāo)成百上千增長，預(yù)后是非常不好的。”

二代測(cè)序爭(zhēng)議

陸巍先給馬進(jìn)倉做了基因檢測(cè)，這一價(jià)值1.8萬元的NGS測(cè)序（醫(yī)院里俗稱二代測(cè)序），成為張煜質(zhì)疑陸巍的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

二代測(cè)序的價(jià)格昂貴，在8000元～20000元不等。

張煜認(rèn)為，“NGS測(cè)序是先進(jìn)的檢測(cè)手段，但其結(jié)果關(guān)于化療敏感性的部分沒有意義，不能參考執(zhí)行。”

他堅(jiān)持認(rèn)為，對(duì)病人抽血進(jìn)行NGS測(cè)序“就是錯(cuò)的”。應(yīng)該用病理組織進(jìn)行檢測(cè)，只抽血根本就得不到準(zhǔn)確結(jié)果。但即使是用病理組織檢測(cè)，只能用于預(yù)測(cè)患者是否適用靶向藥，對(duì)于化療藥物的有效率預(yù)測(cè)并不準(zhǔn)確。他繼而懷疑，陸巍找的這一個(gè)基因公司，很可能是一個(gè)“回扣高、實(shí)力弱”的公司。

但在北京醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生看來，他并不認(rèn)同張煜的觀點(diǎn)。二代測(cè)序?qū)τ诙鄶?shù)腫瘤病人來說，是需要做的。他認(rèn)為，二代測(cè)序的目的是為了制定后續(xù)治療方案，通過基因檢測(cè)明確腫瘤分型，指導(dǎo)后續(xù)選擇靶向藥（不同的腫瘤分型對(duì)應(yīng)不同的靶向藥）以及化療的方案（先選靶向藥，再選化療）。

在《2020版CSCO胃癌診療指南》中，新增了二代測(cè)序作為Ⅱ級(jí)推薦。上述醫(yī)生也表示，如果實(shí)在是經(jīng)濟(jì)情況不允許，或者是年紀(jì)較大，確定姑息治療的，可以不做。

陸巍表示，自己之前治療過一個(gè)患者，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，更改了患者方案，效果非常好。他認(rèn)為這個(gè)檢測(cè)報(bào)告對(duì)于治療是有極大幫助的。

而基因檢測(cè)報(bào)告顯示，馬進(jìn)倉的stmn1基因表達(dá)高，對(duì)抑制微絲蛋白的化療藥物耐藥。也就是說，普通的紫衫類藥物治療，對(duì)馬進(jìn)倉的治療可能無效。

接近陸巍的人士認(rèn)為，據(jù)此報(bào)告結(jié)果，他沒用對(duì)馬進(jìn)倉使用紫衫類藥物，從而少走了彎路，爭(zhēng)取了寶貴的治療時(shí)間。

備受爭(zhēng)議的治療方案

在對(duì)馬進(jìn)倉姐姐的治療中，陸巍一開始給出的治療方案是化療，并沒有聯(lián)合PD-1治療。

馬進(jìn)倉姐姐的AFP（甲胎蛋白）指數(shù)在第一個(gè)治療周期是上升的：6月23日是4600；7月10日到了6700。從第二周期開始，陸巍聯(lián)合PD-1治療。甲胎蛋白值從2393，降低到了255——這意味著治療方案有效。

基于這一治療經(jīng)驗(yàn)，在接診馬進(jìn)倉的時(shí)候，陸巍建議一開始就用化療聯(lián)合PD-1治療。但奇跡并沒有發(fā)生在馬進(jìn)倉身上，經(jīng)過3個(gè)周期的聯(lián)合治療，效果還是不理想，馬進(jìn)倉的AFP持續(xù)升高。

但馬進(jìn)倉此前嚴(yán)重的腹痛癥狀一度緩解，甚至消失。

馬進(jìn)倉和姐姐罹患的家族性AFP陽性胃癌，無論在國內(nèi)還是國外，相關(guān)報(bào)道少之又少。對(duì)于這樣的病例，陸巍覺得有研究的價(jià)值，他查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，參照普通胃癌治療，效果很差。

他建議馬進(jìn)倉，更改治療方案——使用卡培他濱、奧沙利鉑、培美曲塞、安羅替尼、他莫昔芬等藥。

正是這一方案，在日后引起了軒然大波。

張煜質(zhì)疑，卡培他濱、奧沙利鉑這些常規(guī)的胃癌治療用量過低，而用于治療肺癌的培美曲塞、安羅替尼，乳腺癌用藥他莫昔芬，屬于超適應(yīng)癥用藥，并沒有治療胃癌適應(yīng)癥。而未出現(xiàn)在手寫診療單中，但在患者家屬微博中提到的3萬元一次的NKT免疫治療，除了臨床試驗(yàn)外，并沒有批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用。

培美曲塞、安羅替尼對(duì)于胃癌治療雖然是超適應(yīng)癥用藥，但在國內(nèi)外的文獻(xiàn)中，能找到臨床使用依據(jù)。上述腫瘤科醫(yī)生解釋，在臨床上，安羅替尼對(duì)于肝轉(zhuǎn)移的患者，效果不錯(cuò)。在他的診療經(jīng)驗(yàn)中，甚至見過幾例患者用過之后，肝轉(zhuǎn)移完全消失。

但這些用藥屬于和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性相關(guān)、約定俗成的超適應(yīng)癥用藥，并沒有經(jīng)過大量人群驗(yàn)證，沒有寫進(jìn)說明書。

在他看來，如果嚴(yán)格按照說明書，張煜的質(zhì)疑是有道理的。

但是他同時(shí)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)進(jìn)步還是需要進(jìn)行創(chuàng)新研究，培美曲塞用于胃癌治療的探索已經(jīng)快20年了。“如果按照張煜的標(biāo)準(zhǔn)，一線化療聯(lián)合免疫治療也沒有寫在指南里，但目前大家都在嘗試、研究。”

具體到馬進(jìn)倉的案例，他的胃癌轉(zhuǎn)移肝臟病灶非常嚴(yán)重，在接診之初，能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的肝功能已經(jīng)很少，反而胃的病灶相對(duì)控制住，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也消失。

治療肝上的轉(zhuǎn)移病灶成為當(dāng)下之急。這也可能是陸巍在超適應(yīng)癥用藥這一模糊地帶里，開出了培美曲塞、安羅替尼等藥的原因。

另外，馬進(jìn)倉的腫瘤檢測(cè)ER呈陽性，他推薦雌激素受體抑制劑——乳腺癌用藥他莫昔芬也被派上了用場(chǎng)。這在北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生看來，ER呈陽性的癌癥患者使用他莫昔芬并沒有錯(cuò)。

但這一備受指責(zé)的治療方案，實(shí)際并沒有實(shí)施。陸巍回憶，患者只實(shí)施了其中的奧沙利鉑和卡培他濱，配了他莫西芬。“但患者家屬又去問了別的醫(yī)生后，就沒有吃。”

花費(fèi)十多萬給腫瘤晚期患者試驗(yàn)性治療是否合理？

2020年11月份的一個(gè)凌晨的四點(diǎn)鐘，馬進(jìn)倉突然發(fā)抖出汗。在上海這家三甲醫(yī)院住院的近四個(gè)月里，經(jīng)過了5次化療的馬進(jìn)倉，癌癥指標(biāo)反而越來越高——甲胎蛋白指標(biāo)已經(jīng)飆到了2萬5千多（正常值是25以下）。

10月份，陸巍因?yàn)楣ぷ髟虮徽{(diào)到了海南，將馬進(jìn)倉給了另外的醫(yī)生托管。馬進(jìn)倉的女兒開始絕望， “爸爸現(xiàn)在的情況，治愈是不可能的，只能控制，可是現(xiàn)在也控制不住，醫(yī)生不知道什么原因被調(diào)去了海南，我們變成了沒人管。”

當(dāng)馬進(jìn)倉的家屬捧著藥問托管的醫(yī)生該如何吃藥，醫(yī)生一句：“吃這么多藥干嘛，只吃保肝的藥就好了。”他們一下子陷入了“不知該相信誰”的迷茫。

2020年10月份，張煜在線上診療了馬進(jìn)倉，抨擊了這份“亂用藥”的診療方案后，馬進(jìn)倉及其家屬徹底放棄了陸巍的診療方案。11月份，馬進(jìn)倉換了這家醫(yī)院的另一個(gè)醫(yī)生，去腫瘤科再次住院，治療無效后，就回老家了。

2021年3月，馬進(jìn)倉的姐姐去世。她在2020年10月份停止治療后，又存活了6個(gè)月。隨后，馬進(jìn)倉也去世。

接近陸巍的人士認(rèn)為，經(jīng)過幾個(gè)療程治療以后，“哪怕是治療效果不好，也有可能是瘤負(fù)荷已經(jīng)太高，化療無法打壓下去。但胃部的癥狀是緩解的。”馬進(jìn)倉備受折磨的腹痛，曾經(jīng)得到緩解。患者及其家屬一度對(duì)陸巍表達(dá)過感激之情。

面對(duì)紛爭(zhēng)，陸巍甚至有點(diǎn)委屈。據(jù)接近他的人提及，馬進(jìn)倉在治療過程里，做的一些檢測(cè)，部分是從陸巍課題經(jīng)費(fèi)擠出來的。

但這些“免費(fèi)”的檢測(cè)，對(duì)于馬進(jìn)倉花費(fèi)幾十萬的治療費(fèi)用，無疑是杯水車薪。

在馬進(jìn)倉女兒的微博里，充滿一個(gè)青海患者遠(yuǎn)赴上海求醫(yī)的艱辛——租的地下室陰暗潮濕，還有老鼠，動(dòng)輒3萬一次的NKT免疫治療針。昂貴的藥費(fèi)，幾乎全是自費(fèi)。

北京醫(yī)院腫瘤科某醫(yī)生提到，腫瘤病人晚期之后可選擇的醫(yī)保用藥很少，即使是醫(yī)保用藥，也面臨著超適應(yīng)癥應(yīng)用的情況。“從指南用藥中看，馬進(jìn)倉的用藥，除了標(biāo)準(zhǔn)鉑類化療以外，其他都是三線以后的治療用法。”他談到，這意味著絕大部分花費(fèi)，病人需要自費(fèi)。

一線治療，通常指診斷以后的基本治療，這時(shí)的治療方案效果最好、副作用最小但有部分患者在一線治療后，效果不好，再次出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，且對(duì)一線治療方案耐藥，需要更換抗癌機(jī)理不同的方案，會(huì)考慮二線治療。三線治療，則是指二線治療失敗后，再換用其它方案的治療。一般到三線時(shí)，可選擇的藥物和有效的治療方案就越來越少了。

“如果之前醫(yī)生將預(yù)后和花費(fèi)充分告知患者，患者也同意的話，那就沒什么可爭(zhēng)議的。”他補(bǔ)充道。

接近陸巍的人士回憶，當(dāng)時(shí)和家屬討論了利弊，也討論了用藥的價(jià)格。治療的時(shí)候，患者依從性也蠻好。“特別是提到用PD-1單抗，反復(fù)講了原理才用的。”他認(rèn)為，NKT治療目前是探索階段，從原理上來講可能與PD-1有協(xié)同作用。

上述人士強(qiáng)調(diào)，陸巍一直否認(rèn)在自己的治療期間向病人推薦使用過NKT。

具體到NKT治療，受訪的腫瘤科醫(yī)生們普遍認(rèn)為，NKT治療，一般是放在最后，“放手一搏用的”。

張煜認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)濟(jì)本身不寬裕的馬進(jìn)倉，接受昂貴但療效不確定的NKT治療，并不妥當(dāng)。

指南至上，還是個(gè)性化治療？

4月7日，張煜更新了知乎。

“多數(shù)腫瘤有標(biāo)準(zhǔn)的初始一線治療和二線治療方案，經(jīng)過反復(fù)臨床探索和研究證實(shí)有效。醫(yī)生無權(quán)隨意給腫瘤患者制定獨(dú)特的初始一線治療方案，但是在標(biāo)準(zhǔn)方案反復(fù)失敗之后，可以詳細(xì)交代患者病情取得理解后，制定獨(dú)特的新方案……但如果是剛診斷患者的一線治療，必須遵守指南規(guī)范，想不遵守可以，醫(yī)生需要發(fā)起臨床試驗(yàn)，經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且要免費(fèi)給患者使用，這是標(biāo)準(zhǔn)程序，非常嚴(yán)格。”

他堅(jiān)持指南至上。因?yàn)椤耙恍┽t(yī)生的探索，沒有數(shù)據(jù)支持，誰都不知道是否有用。”

到底是指南至上，還是個(gè)性化治療？面對(duì)晚期患者，如果搏一把，是否給了過度醫(yī)療可趁之機(jī)？

“這是現(xiàn)在的一個(gè)矛盾點(diǎn)，有些大夫比較激進(jìn)，超適應(yīng)用藥包括更積極的手術(shù)都是常態(tài)，他認(rèn)為這樣部分患者可以獲益，另一部分醫(yī)生認(rèn)為額外的探索性治療會(huì)給更多的患者帶來傷害，而且獲益可能性太小，并不值。”北京某三甲醫(yī)院主治醫(yī)生提到。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科病區(qū)主任田艷濤打了一個(gè)比方，指南就像GPS定位一樣，沖著你要的方向，給你去指引，但路上發(fā)不發(fā)生交通事故，前面是不是有一塊石頭，它是管不了的。還需要醫(yī)生根據(jù)情況靈活來掌握。

“中晚期腫瘤的治療，就跟打仗一樣。”在幾天前的一個(gè)多學(xué)科會(huì)診案例中，一位腫瘤內(nèi)科的專家發(fā)現(xiàn)，哪怕都是自己的學(xué)生，治療策略上也會(huì)不一樣。一個(gè)學(xué)生更愿意從一線先看一看，不行的話，再上二線、加上免疫治療。另一個(gè)學(xué)生更愿意一上來，就三聯(lián)或四聯(lián)再加上免疫，認(rèn)為這樣見效快。他認(rèn)為，醫(yī)生治療方案和理念、性格有關(guān)。

在北京另一家頂級(jí)腫瘤醫(yī)院專家看來，對(duì)于晚期患者來說，沒有試錯(cuò)機(jī)會(huì)了。“不是先用常規(guī)的化療方案給他做，看有沒有效果，再給他換方案。有些病情已經(jīng)是極晚期，如果不搏一下，人很快就沒了。”

這本身就是一個(gè)爭(zhēng)議不斷的領(lǐng)域——上述醫(yī)生舉例，“我們有個(gè)病人胃癌肝轉(zhuǎn)移，普通化療、靶向治療、免疫治療，幾乎所有胃癌的方案都用過，從初診估計(jì)3個(gè)月壽命到活了6年，他的那些方案，如果細(xì)說，很多不是指南推薦的，但人家活了6年。”

激進(jìn)的療法，也要考慮病人的家庭背景、經(jīng)濟(jì)條件。

在田艷濤看來，如果家屬、患者不放棄治療，經(jīng)過不懈努力，多種嘗試，有可能奇跡會(huì)出現(xiàn)。但有的病人，如若醫(yī)生拿“奇跡”去誘導(dǎo)病人過度治療，這就是一個(gè)醫(yī)德的問題。

這一病例牽扯出的紛爭(zhēng)并沒有停止。

4月9日，外派支援海南某醫(yī)院半年之后，陸巍回到上海，這也是他再次陷入風(fēng)波中的一周后。他回家打開進(jìn)半年未開的電腦，瀏覽器跳出來的竟然還是去年9～10月份，在研究制定馬進(jìn)倉的治療方案，查文獻(xiàn)的頁面。

譚卓曌｜撰稿

王晨｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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