2020年11月之后，上海第十人民醫院院長秦環龍明顯地更加忙碌。除去醫院管理、治療病人等一個醫生出身的管理者的日常忙碌之外，一場接一場的講座幾乎填滿了他并不多的空閑時間。

他面對的群體是各地的公立醫院管理者們，演講的主題是“如何運用DIP（大數據的病種分值付費）管理醫院”。當2020年11月，國家醫保局公布27個省的71個DIP試點城市，要求到2021年底，全部試點地區的大部分公立醫院都要進入實際付費階段時，DIP像DRG（疾病診斷相關分組付費）一樣，開始被醫院管理者重視——這是一場必須啟動的改革。

在藥品耗材等重磅組合拳的改革下，剛搞明白DRG，又來了一個DIP，多數公立醫院管理者一下子措手不及。

上海十院在2019年7月成為DIP的試點，這難免讓人疑惑——這也不過比DIP的國家試點早了一年多而已。短短一年的時間，會產生驚天動地的變化嗎？

2019年，卻是秦環龍當十院院長的第七年，也是他遭遇醫院發展管理瓶頸的第四年。在體驗到了醫院傳統管理“重拳打在棉花上”的無力后，他發現醫改最值得重視的醫生群體的診療模式如不發生改變，改革很難進行。

這時，從天而降的DIP，成為秦環龍找尋醫院發展新增長點的“鑰匙”。

他發現，DIP并非簡單的“醫?？刭M”，在“撬動醫生診療模式改變、學科水平提升”方面，它是一個絕佳手段。

多達幾萬種的DIP路徑，是DRG病種分組的近百倍，在總的醫療費用不變的情況下，可以用于同一個病種的多種治療途徑。例如，不同原因的肺癌，在其它控費標準下診療路徑單一，但在DIP下，可以添加基因檢測確定病因，并根據病因選擇是PD-1還是CAR-T治療——新的檢查和治療手段都可以納入。

即便在新冠疫情的影響下，上海十院的實踐結果也讓人驚訝——2020年，上海十院有48.6%的病種均次成本下降。病種結構發生變化，醫生多做“難題”。其中，低難度病組總量比重下降11.9%，中難度病組總量比重上升17.5%，高難度病組總量比重上升1.4%。

更直白一點，體現醫院技術水平的“難度系數”，協和醫院、華西醫院是前兩名，上海十院做到了1.2以上——進入了全國前五十名——接近上海瑞金、中山醫院等知名大三甲醫院的水平。

復旦大學公共衛生學院教授應曉華告訴八點健聞，“管理醫院是一門藝術，DIP這一套工具，就好像一把劍一樣，每個人耍劍不一樣，效果就不一樣?！?/span>

一度進入增長困境的上海十院

經過擁擠的樓房、棋盤式街道和蠕動的密集人群，在靜安區延長中路，上海市第十人民醫院（以下簡稱上海十院）幾個大字赫然顯現。18年前，上海鐵路局中心醫院成為市衛生局直屬三級甲等綜合性醫院，一年后，更名為上海十院。

△ 圖片來自上海十院官網

從一家給鐵路系統員工服務的企業醫院，轉制為三級甲等綜合性醫院，絕不只是換一塊牌子這樣簡單——在上海這塊中國乃至亞洲的醫療高地上，林立著大大小小37家三甲醫院。先天底子孱弱、處于夾縫里的上海市第十人民醫院，近20年的時間里，不得不為了生存直面挑戰。

2012年，47歲的秦環龍上任十院院長，此前，他是一名出色的胃腸外科醫生。

在秦環龍來上海十院的三年前，2009年曲伸從中山醫院調到上海十院任內分泌科主任。曲伸心里落差很大，上海十院科室排名在全上海倒數，科室人才緊缺，只有一個研究生導師。

但糖尿病患者，并不缺。兩層樓病房，70多張床，躺滿了前來輸液、治療并發癥的老頭老太太。他們平均年齡70歲，90%都是當地人，有些甚至把病房當成了家。這簡直和一個縣醫院沒有差別。曲伸覺得訝異——靠輸液治療糖尿病，對于一個追求醫術的醫生而言，沒有任何意義。

秦環龍有更強烈的危機感。上海大醫院太多，名不見經傳的十院，雖處鬧市，根本被壓得喘不過氣，更別提在全國的影響力。瑞金、中山這些頂尖醫院，隨便一個醫生坐在診室里，病人慕名就來了，但十院就沒有這樣的實力?！熬拖窨煽诳蓸?，如今根本就不需要做廣告。外地患者到上海來，首先到瑞金、中山、華山等，在那住不上院了，再到十院。我們是撿人家吃剩的?！鼻煺J為，底子積累很重要，彎道超車異常困難。

深知這一現狀的秦環龍，上任之后，慢慢改變管理模式、服務模式。但服務做好，不等于病人就會多。他認為，醫院都靠品牌、技術、口碑來拉動的，而一個醫院最后的管理能力反映在專病上?！昂芏嗟尼t院，往往院長一更替，換了一個院長，醫院啪地一下，就掉下去了。他始終拿管理驅動醫院的轉型發展，沒有走上學科和專病驅動?！?/span>

在2015年，秦環龍掌舵上海十院第三年，他突然感受到了管理驅動的天花板。醫院行政指標吩咐下去后，幾乎沒有效果?！凹词勾虺鋈ズ苤氐牧α?，也像打在了棉花上?！彼A感到，傳統的路走不通了。

他的直覺很快得到了驗證。接踵而至的醫改政策，降檢查費用、降藥費降耗材費用，像組合拳一般，令無數公立醫院猝不及防。

自2012年開始，上海市不斷調整醫療服務價格。其中，X光拍片從原價80元降為70元；糖類抗原測定、丙肝檢測等化驗項目，降幅為10%～15%；核磁共振檢查降幅最大，平均達到20%以上。在2019年，上海市B超檢測價格，由35塊錢再次降到25塊錢。降低檢測費用，是政策一再釋放的信號。

藥品、耗材同樣在降價。從2019年“4+7”11個城市試點，到今年2月8日第四批藥品集采中選結果出爐，藥品集采共涉及157個品種，平均降幅高達54%。2021年1月，冠脈支架集中采購落地，10個品種中標,價格由均價1.3萬元下降到700元左右。這一舉措，使得幾乎所有開展冠脈支架手術的公立醫院都面臨收入大幅縮水的境地。

醫保監管不斷加強，醫院一味以開藥、開檢查，搶占病人、創造營收的時代，即將落幕。

一個三級區級醫院負責人直言，“照著老路子走不行了?！?/span>

“300個病種就能決定醫院85%以上的收入”

DIP，是基于大數據的病種分值付費，是一種新的醫保支付方式。秦環龍記得，幾年前他和幾位公立醫院院長去上海醫保局，正是DRG、DIP開始醞釀之際，一位醫保局領導直言：“我們不是拿醫保的總費用來卡你們公立醫院的發展，而是讓公立醫院的醫保用在真正需要的病人身上，不要把醫?？偙P子用在簡單保守治療上?！?/span>

在此之前，醫院向醫保要錢，以“按項目”、“按人頭的一刀切方式。但不同疾病、不同治療方式、不同病人的醫療資源消耗實際千差萬別。DIP則是基于醫院前3年的數據，以主要診斷和關聯手術操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對付費進行校正。

對于管理者來說，DIP用CMI、RW值，構建了一個與其他醫院的比較體系。更通俗的理解，疾病越嚴重，治療難度越大、消耗越多，RW就越高，醫院得到醫保收入越多。評價收治病例平均技術難度的指標是CMI，它越高，說明復雜病種越多。

它像一把尺子，度量出各個醫院之間、醫院內部科室之間醫療服務的差距。

在此前，如果胃癌的平均住院天數是5天，術前等候4天。但這里面要花費多少醫生的精力，要消耗多少藥品和耗材，院長并不清楚。但如今根據全市的大數據，利用DIP這個公式一滾動，秦環龍不僅知道自己醫院的成本，還能知道別的醫院消耗情況、手術難易程度。

哪些病種，CMI值高，在全市里的水平怎樣，一清二楚。

提高醫院診治能力，多治療CMI值高的病種，這一與個人績效、醫院收入緊密掛鉤的管理工具，無疑自動激發了醫院淘汰“落后病種”的革命。這和秦環龍多年期盼的學科轉型思路，不謀而合。

“我不超醫保盤子，把簡單病種、浪費醫保的病種，慢慢去掉，像闌尾疝氣、保守治療等，下沉到二級、社區醫院，或者轉到門診做日間治療。復雜病種收入的變多，醫院的水平，不就上去了嗎？”

2019年，秦環龍主動請纓試點DIP。

他認為，300個病種就決定了一家公立醫院85%的收入。一個大科室一般是7～8個病種，就決定了科室85%的收入。

在財務處的測算之下，他找到醫院要重點發展的300個病種。并且，對各科室病種CMI值對應的效益指標進行了分析。比如，根據骨科病種分析結果得出結論，CMI值為0.46的關節炎的保守治療不應該由三級醫院來收治，而對于高難度的全部/部分膝關節置換和全髖關節置換的病患，CMI值分別為4.92和5.32，醫院應該積極鼓勵醫生多嘗試治療這類難度高的病種。

300個病種，由醫務處統一考核。過去幾年的數據顯示，一年普外科開2萬臺手術，其中胃癌800臺，腸癌600臺，一共1400臺。剩下的18600臺手術是膽囊、闌尾、疝氣這種普通手術。“對不起，這些手術不行。單病種已經（把簡單手術）拎出來了，只有300個病種，醫院是要的。其他病種可有可無?？剖叶嗍樟撕唵问中g的病人，不僅沒獎金，還要罰款。我寧愿讓床位空著?！?/span>

這是一場從搶床位，到搶病種的革命。

但當時不僅外界，甚至在十院內部，對于DIP是什么，都不理解?！皠倓側∠羲幤泛牟膬蓚€加成，剛搞明白DRG，怎么又推一個新概念叫DIP了呢？”這是大多數醫療工作者的疑問。

尤其涉及到床位之爭。對于已經熟悉均次費用、床均費用、平均住院天數這些考核指標的醫生而言，病床管理模式，是一種根深蒂固的思維方式，過往績效考核，始終和“床”套牢，評判標準無非是床均費用、平均住院天數。床位越多、病人越多，收入越多，幾乎是一個難以扭轉的固化思維。

在好幾次公開培訓課上，秦環龍開玩笑說，“很多主任把床位看得比家產還要高，不肯交出來的，交出來恨死院長書記了。但至于床位虧不虧，能不能做到經濟效益和價值，他不管的。反過來，我們醫院的管理者卻要思考，能不能讓這個家產增值？”

去年疫情期間，秦環龍帶著財務、醫務處、醫保、病案等職能部門，一個科一個科下面跑，跟醫生講，什么叫病因學診治模式。在他看來，醫院要發展，就得把基礎病種下沉。讓醫生明白不是只看病，而是看哪些病種，怎么看？而不是原來簡單的開藥、檢查這種看病模式。

他一遍一遍給醫生畫圖，比如肺癌，先思考，是什么病因，是腺癌還是鱗癌？有沒有基因位點突變？有的話要做基因檢測。有沒有免疫卡點，有的話需要進一步檢測。難度系數越來越大。診斷手段，一是胸片，二是CT，三是體液培養加上檢查，看看有沒有癌細胞。四是，胸部CT再加穿刺，五是PET-CT……

△ 秦環龍手繪圖

“我就告訴醫生，需要制定新的指南規范，規定什么樣的毛病，應該做什么樣的檢測。如果說你這個醫院只有做血常規、B超、核素加免疫指標體系，醫保收入的瓶頸就卡在這里了。醫生一聽就明白了?！?/span>

涉及到300個重點病種的科室，再布置制定疾病診斷標準。如今，幾乎每個科室都有各自疾病診斷標準的冊子。曲伸告訴八點健聞，這一診斷標準是基于指南規范、診療路徑。

以往，醫生的診療路徑并不規范。一位北方三甲醫院醫生告訴八點健聞：“有時，一個甲亢病人心慌，到了急診，如果遇見一個經驗不豐富的醫生，可能會按照心臟病的路徑診療：趕緊做心電圖，放支架，然后放起搏器，最后病人昏過去了。”

他也曾見過患糖尿病的孕婦腹瀉入院，醫生診斷急性胃腸炎，趕緊補充葡萄糖，把病人給補昏迷了?！疤悄虿∪似鹜Y了，還補葡萄糖。這在醫院也是有過的事情。”

怎么讓醫生的診療行為產生改變？

雖然醫生們有一個初步模糊概念——要重點關注CMI值高的病種。但改變醫生的診療模式，是一個極為痛苦過程。

改革初始，幾個快退休的老主任，直接對秦環龍說“老秦你別干了，這個事情干起來累死了，還要這樣玩，你把我腦中風、高血壓都搞出來了?！鼻丨h龍倒也理解，每個人都有一個接受的過程，他會讓這些老主任選幾個帶隊組長分管，幫他們完成任務。

在一個主治醫生看來，做含金量高的手術，是需要各個學科之間的配合的。高難度的手術，手術風險大，醫療事故的概率高，如果科主任馬上要退休了，是不愿惹麻煩的。

對于醫生來說，如果在過去的模式下，醫生收入不錯，吃得飽喝得足，也不會積極改變。另一方面，醫生平時壓力非常大。又要看病，又要寫科研，要教學，回家還得看孩子，讓他花時間去轉，太難。”

曲伸也坦言，追求CMI，這一含金量的過程很累。“就像談戀愛一樣，你看著好的，你追，別人也在追，不是很累嗎，如果你找一個湊合結婚，很簡單?！?/span>

一開始多數醫生非常固執，聽不進去改革方式，甚至我行我素。但秦環龍認為醫生們的執行力很強，“只要他們認同DIP，馬上就會很快改過來?！?/span>

撬動醫生轉變的關鍵在于績效。

△ 受訪者供圖

2020年，十院的醫務處拿出2600萬用來獎勵醫生。評判獎金的標準為，是否有優勢病種深度診斷；是否操作和治療類比例高、有新的治療模式？

同一病種治療結構是否豐富，關鍵療效指標是否改善（在規定時間內付出的醫療活動所獲得的附加值要考核的）、非影像類診治治療比例高等六個維度。

醫生也逐漸意識到，開的刀越多，未必獎金越多。

去年，秦環龍給了超聲醫學科20張床位，讓其轉型。“不能老做彩超，一個甲狀腺超聲35塊，原來是75塊，越做越虧?！彼J為，要做超聲病房，要做超聲介入治療，均次費用才會拉起來，才能把診療水平提高。

結直腸腫瘤中心，一直是秦環龍想打造的一站式的中心模式。但牽涉到科室協調方方面面，之前的兩三年都沒有做成。

2019年3月6日，他下了軍令狀，一定在某時間段內完成。腸鏡檢查陽性—結直腸腫瘤整合門診— B超排除肝轉移—快速病理、入院—立即或次日手術，一站式中心建立。一個腸癌，可以做到當天做腸道準備，當天做腸鏡，當天出病理，當天手術。

“病人麻醉結束后，還停留在做做腸鏡的記憶中，問我們是需要手術嗎？手術已經完成了?！比ツ赀@樣的一站式結直腸腫瘤手術完成了101臺，這樣病人就留住了。

在一站式服務過程中，術前等候縮短了4天，平均住院的時間下降3.73天，每一例均次費用下降了5000元。醫保結余的5000塊錢里，秦環龍會拿2500塊錢獎勵醫生。

不僅醫院有結余，科室也有結余，而且醫生獎金比原來多。

心內科也是如此。相較于單一的消融和封堵分步術式，“消融+左心耳封堵一站式手術"可以減少并發癥、降低卒中風險、縮短住院時間、減輕患者負擔。據統計，目前患者平均住院天數由11.7天下降至6天。根據DIP測算，RW由5.0提升至9.6，每指數單價為16696元，較傳統手術費用下降7.7%。

即便在心臟支架由1萬余元降到幾百塊后，科室一年的總收入降低6000萬，心內科室醫保結余卻扭虧為盈，增幅高達1.12倍。

逐漸，醫生層面的改變悄然而至?！皟确置诖x科的病種改了，糖尿病和甲狀腺疾病，不需要入院治療。醫院開始收肥胖患者入院，這些患者要代謝管理，要減重，還要手術，都在內分泌代謝科完成。”

這個時候，秦環龍意識到，此時，他幾年前掙扎的困境開始消除，DIP不是一個緊箍咒，而像一個金箍棒一樣，影響了醫生的診療模式，將一個學科的功能定位、收治病種的邊界發生了改變。

譚卓曌｜撰稿

王晨｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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