網紅保險普惠險，繼續攻城略地。

去年幾個月時間，憑借不到100元的低價，和承諾的高昂的保額——超百萬，一種新型的商業健康保險——普惠險席卷了近40個城市，參保人數迅速破千萬。

一年下來，數據更是翻了幾倍。根據第三方鎂信健康和思派健康的估算，到今年，有百余個城市已經推出普惠險，參保人數超過5000萬。

這是去年3月國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》文件發布后，全國各地掀起的一波普惠險熱潮。

但熱度遠未就此停止，今年聲浪更高，甚至有向全國遍地開花之勢。

從廣東蔓延到江蘇再到浙江，今年3月，蘭州開始推出惠民保，意味著普惠險的燎原之勢今年開始觸及西部地區。青島已經在征集當地普惠險名稱和LOGO，南通將于5月左右推出…..

而更多去年仍在觀望的城市，今年則陸續付諸行動，從觀望到接納，再到和商保公司一拍即合。

浙江在全省范圍內推出的普惠型商業醫療補充保險，不過幾個月的時間，已經覆蓋了全省1400多萬人。

和去年風靡全國的由商業保險公司主導的普惠險不同的是，浙江省推出的普惠型商業醫療補充保險是第一個由醫保局指導支持的產品。從省級層面明確了參保廣覆蓋、待遇可銜接、商業化運作的三原則，而后浙江省各市根據醫保提供的三年脫敏數據，出具體的產品定價，因地制宜發揮。

到今年3月16日，杭州、紹興、金華、衢州、麗水、舟山、溫州7市已出臺實施不同的地方普惠險方案，年保費大致在100-200元之間，最高保障額度也在100萬-300萬不等。

普惠險的火熱讓一直不溫不火的商業健康險市場也熱鬧了起來：2015年至今，共有中國平安、中國人壽、太保財險、人保財險等21家保險公司相繼入局。還有多家第三方平臺接連“入股”。不僅僅有保險公司間的競奪，還有諸多互聯網平臺的橫刀立馬。整個市場，大家都在瘋狂搶占地盤。

有人算了一筆賬，現在普惠險的市場大約40多億元，但按照這個發展速度和熱度，三四年以后，光是普惠險這一個市場，就是三四百億。

這是中國商業保險市場從業者們從來沒想到過的一個藍海市場：普惠險有一天也會成為全國各地政府推崇的對象。

部分城市出現過“一城雙保”甚至“一城三保”之境況，市場競爭的焦灼程度令人乍舌。

不過，從最初出現的商業主導型普惠險，到現在市場上政府主導型普惠險成為主流，普惠險瘋狂的另一面，是各地政府更深層次的介入：普惠險越來越趨于理性的設計，而非奪人眼球的低價。

在基本醫療保障體系仍然存在缺口，商業保險又無法實現高度覆蓋的背景下，普惠保險作為填補基本醫療保險與商業保險保障細縫的產品，開始逐漸成為一種被各地執政者抱有更多期待的、滿足民眾多層次醫療的保險產品。

今年陸續進場的一些地方普惠險，不再以幾十元的低價參保費用和巨額賠償吸睛，政策設計者更加謹慎和規范，為了降低保險公司可能賠本的風險，調高參保費用，從幾十元提高到100元以上；降低免賠額度，從幾萬調低至幾千，讓20%以上的當地民眾，而非只有5%的民眾，能夠用上普惠險。

但這種性質的普惠險區別于以往全球市場上的任何一種商業保險：普惠為民的性質和保險公司的利益矛盾將一直存在，如何調和這種矛盾，將是普惠險常態化后一個最為棘手的問題。

普惠險實際經營狀況如何，是賺是賠？各方因素的影響有多大，是否能夠保證保險公司“保本微利”經營？這些因素是否足以保證普惠險持久穩定的運行？這些核心問題仍有待探究。

被點燃的商業健康保險市場

“大家什么都想走醫保，但基本醫療保險應該是保基本的，” 這是整個行業的焦慮。

確實，人們太過依賴醫保。

2018年的電影《我不是藥神》，讓人們了解了以格列衛為代表的高價創新藥。隨后醫保局就開了相關會議，抗癌藥談判被提上日程。最后，18種高價抗癌藥談成了17種，進入醫保。此后，人們更是把對于高價藥、罕見病藥的用藥期待投注在了醫保之上。

去年發生的另一個大事件是醫保個人賬戶的改革征求意見，一時間引發了巨大的民意反彈。

總之，在中國人擁有全民醫保的這些年，醫保承擔了支付以外的更多功能：解決社會問題、民生問題，甚至上升為政治問題，用來評價一個地方政府對民眾的承諾是否足夠有誠意。而這些都印證了，基本醫保被寄予了太多的期待，以至于不堪重負。

結果從兩組數據來看，顯而易見。第一組是，這十年來，中國的醫保籌資水平只有GDP2%左右，而保障范圍96%以上國民六成以上的醫療費用。

這意味著，中國正在用低水平的籌資水平滿足更多人的醫療需求。

在老齡化和新藥新械不斷上新的情況下，醫保承壓是全球各國共同面臨的問題。但在發達國家，商業健康險作為另一個重要的支付方，可以解決個人醫療的支付問題，以避免過高的個人自付比例。

而中國的情況是，商業健康險長期發展緩慢，商業健康險自1995年進入中國市場以來，長期保持著壽險附加產品的尷尬身份。純保障性的健康險很難得到消費者的青睞，相反，人們更愿意購買以理財為賣點的壽險產品。

直到2019年，在中國居民的醫療總支出中，商保賠付僅占5.6%，基本醫保賠付占50%，個人支出44.3%——而這一數字在德國、法國僅為12.4%、9.8%。

相較于基本醫保，商業保險要成為一個冉冉升起的支付方，還差得遠。

除了逐漸沒落的百萬醫療險，健康險領域甚少見接受度高的明星產品。直到2020年，城市普惠險橫空出世，成為了一個現象級的標志——半年多的時間覆蓋了全國100多座城市，收獲5000多萬參保人，實現了40多億的保費收入。

浙江省醫療保障局副巡視員王平洋敏銳地意識到，這是大眾商業保險意識的覺醒。這對于醫保局而言，無疑是減輕壓力的一件好事。

他算過一筆賬，2019浙江的職工醫保籌資標準人均一年是4422元，城鄉居民是1252元，籌資標準已經很高了，但是保障還不夠。如果在此基礎上，籌資標準再增加100塊錢，公眾的意見肯定很大。而換一種方式機制給老百姓提供多一層保障，結果卻可能不一樣。

很快，“扶商保一把上馬”成了浙江醫保局內部的共識。

從某種意義上說，浙江所推出的商業補充醫療保險，是用官方的信譽在為中國的商業險背書和開路，希望能扭轉商保孱弱的格局。

王平洋告訴八點健聞，浙江省的商業保險的理賠金額占到整個醫療衛生費用很低，去年僅為3%，在發達國家這個數字在20%以上。在浙江省醫療保障十四五規劃中，浙江省打算用5年的努力把浙江省的商業保險賠付金額占醫療總費用的比例從3%提高到10%左右。

醫保局入場的浙江模式是否會蔓延全國？

早在浙江醫保局尚未成立前，王平洋還在浙江省人力社保廳任職時，國家的基本醫療保障難以解決一些人群的大病、罕見病保障，因病致貧的現象已經出現。

人力社保廳直面這一困境，2015年在全國率先推出包含15種特殊用藥的“大病保險”。

當國家醫保的談判目錄調整頻率調整為一年一次，越來越多的大病特使藥品納入國家醫保目錄后，王平洋認為大病保險政策已完成了它的歷史使命。他一直認為基本醫療保險制度還是應該“保基本、保大病，它不是萬能的”。“在商業保險參與不足的萬不得已的情況，面對那些大病人群，政府可以出臺大病保險這樣的特殊政策，但最理想的狀態是應該讓商業保險參與進來。”他說道。

幾年前，在推動浙江省大病保險的同期，他也曾與各大商業保險公司協商，討論是否可出臺一個由政府主導、商業保險公司運作的基本醫療保險的補充險。但那時，商業保險公司尚無能力參與這種規模極大的醫療保險類產品，因此不了了之。

直到2020年，浙江醫保局已成立兩年，普惠險忽然火爆，擔任浙江醫保局副巡視員的王平洋，確定了兩個事實：百姓對這類繳費低、賠付額高的產品有巨大的需求；商業保險公司在保額中拿走30%甚至更高的高額中介費、運營費的情況下，還推出這樣的產品，意味著這類產品有利潤，風險可以預測，商保公司有動力去做。

2020年2月份，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，重申建立多層次醫療保障體系的目標導向，高層指向明確。

幾個月后，浙江省醫保局會同銀保監、財政等幾個部門，共同推出了浙江省商業補充醫療保險，這是全國第一個由省級醫保部門主導的普惠險。

不同于2015年浙江省建立“大病保險”時，浙江省政府人力社保廳聯合相關部門，組織專家直接參與和企業的大病特殊用藥價格談判。這一次在商業補充醫療保險的設計上，浙江省級醫保部門要求各市醫保部門在商業補充醫療保險中的定位是推動、引導、支持和監管，明確商業補充醫療保險的運營責任在商業保險公司，如果商保運營不善，賠付無法完成，政府的醫保基金不兜底。

“省政府醫保局只起一個政策設計、大方向指導以及做好對商業保險公司的監管工作，不會過多介入商業保險的運作。”王平洋解釋。

對外經濟貿易大學保險學院于保榮教授的團隊的研究發現，以商保公司為主的普惠險參保人數不一，有投保人數過百萬的城市，亦有參保率不足1%的地區，甚至有嘉興“惠嘉保”上線僅一個月便進入維護狀態無法再次上線，廣東惠民保2020年投保期限內參保率僅約為4.7%。但只要政策性強（政府參與度高）的產品，居民的參保率就高。

浙江的普惠型商業醫療補充保險出臺后，一個最顯著直觀的變化是參保人數的大規模參與，截至2021年3月16日，浙江省已啟動城市保的8個地級市中，參保率最高的麗水市已接近90%，這幾乎是一般商業健康險平均參保率的2倍多。

浙江的重視和頒布指導意見，僅僅是全國各地醫保局紛紛開始深度參與普惠險產品設計、監管的縮影。

鎂信健康政策險事業部總經理萬小龍把各地政府對普惠險的參與方式和參與程度歸納為三種，政府參與產品發布會、鼓勵創新的可以視為“政府支持”；而政府參與頂層設計并提供了產品推廣支持甚至是服務保障的，可稱為“政府指導”；在指導基礎上再進一步，政府參與提高參保率和覆蓋面的，算得上是“政府主導”模式。

“變化是從去年第四季度開始的。”萬小龍觀察發現，此前多為簡單的“政府支持”模式，此后更多的是真正的“政府指導”和“政府主導”的深度參與模式。

與政府參與方式同步發生變化的，是產品責任和產品定價，以及籌資覆蓋面。以浙江為例，其產品為了能夠強調“普惠”，實現了帶病體的可保可賠，相應的，定價也就上浮了。另一方面，政府希望的是籌資的錢能更大比例地用于賠付。

多位保險業人士表示，浙江省的這一舉措，讓其它躊躇不前的醫保部門紛紛大膽開啟和商保公司的談判，“普惠險市場變化非常大，各地會往浙江這個模式走。”

一位西南地區的醫保局官員認為，其它省推出政府主導的普惠險后，會倒逼沒有做的省份跟上，他舉例：“比如說以省會城市來說，西南三省中，周圍城市做了，沒做的決策者會坐不住的。”

普惠險會遭遇行業的“死亡螺旋”嗎？

作為一款商保試水產品，普惠險成功撬動了老百姓的商保意識，個人賬戶直接購買，頗有幾分“社保商辦”的滋味。

在一些地方，普惠險的參保率快要趕得上醫保了（如浙江麗水90%）。這意味著它已經完全脫離了商保發展的正常軌道，以一種政策型商保的形式來推廣，甚至有老百姓當作是社保來交錢。

但也有業內人士因此擔心，普惠險把社保和商保的概念混淆了。

保險界從業人士湯子歐認為，普惠險一直沒搞清楚社保和商保精算基礎的差異。他解釋說，假設醫保收上來100元，最終賠出去就是100元，由于商保還有一定的獲客和運營成本，同樣是100元賠付額，需要收300元才能回本。擁有真正靠譜風控技術，能夠通過風控杠桿抵消運營成本的保司，才值得托付。100元醫保費用至少要有絕大部分用于保障賠付，尤其是動用醫保費和醫保基金的方案。

在創辦科技公司之前，湯子歐曾于1997-2002年在上海做過5年基本醫保精算和評估，是國內第一代基本醫保管理者之一，又創業做過1家健康險公司。多元經歷和多維視角之下，他始終相信社保商辦是大的趨勢，也樂于看到商業健康險正在承擔更多的社會責任。

只是，走在社保商辦的康莊大道上，還有幾處尚未填平的洼坑。

多方從業者表示了共同的擔憂，醫保和商保是兩套截然不同的體系，前者通過對醫院、藥店來進行風控，后者則是對人，用社保的邏輯強推商保，短時間內大規模覆蓋，很難說之后會不會有問題。

如果算一下各地產品收到的保費、賠付情況，以及相應的待遇，不難發現，目前保費和免賠額較低的深圳虧了，廣州也游走在盈虧線邊緣，但如果設置了較高的免賠額就可能處于結余狀態，比如珠海第一年收入2億，賠付額僅為7000萬。

普惠險在強調最高賠付100萬、300萬，也悄然設置了一個隱形門檻，表面上不起眼的免賠額，導致了絕大多數人沒有辦法享受到普惠險的報銷。不算高的賠付率，讓普惠險脫離了普惠的實質，也與醫保部門對商保產品的期待背道而馳。

“作為一個保險來說，我們肯定不希望99%的人都跟它沒關系，只保證了1%的人，這是任何一個政府都不愿意看到的。”前述西南地區的醫保局人士直言，政府好不容易出來站臺宣傳，希望把商保扶上馬送一程。如果最后賠付率太低，意味著保險設計非常不合理，且不說保險公司或者第三方平臺有沒有賺錢，而是公眾對于本來就信譽不高的保險的公信力的喪失。

各地普惠險產品并沒有官宣自己的賠付數字，但大體情況已經從微妙的用詞變化中，初見端倪。在新一輪普惠險產品上線時，有些字面上強調“擴大參保面”，背后的潛臺詞是賠付情況不理想，無法保障大多數人的利益。

現階段普惠險的賠付率的確不高，但也朝著不斷提升的方向前進。為普惠險提供方案雛形和運營推廣的第三方公司思派健康的副總經理陳明東看來，這是一個測試市場水平線在哪里的過程，通過3-4年的調整，比如將往年的盈利用于次年的賠付，逐漸將整體的賠付水平控制在70-80%，“想要獲得政府指導和支持，一定是有一個相對高的賠付，不可能保持現有的水平。”

另一種情況，賠付率太高，出現巨額賠款的個案增加，商保公司很可能收不抵支，應對方案就是漲價。賠付額增加，保費上漲，參保率下降，資金總規模不夠，以此陷入周而復始的惡性循環。健康人群隨即發現，每年繳納的百元保費，似乎發揮不了實際作用，最終不再續約。

天平另一端，由于普惠險可以保既往癥，越來越多的患病人群加入，原本的健康人群患病后也在產生開銷，面對一筆筆巨額開銷，將會有一批商保公司退出。最極端的情況下，有家族史，有既往癥，有專病特藥需求的人，才會傾向購買，產品的可持續性就受到挑戰。

這是在保險行業被稱之為“死亡螺旋”的終極拷問。

普惠險剛剛興起時，湯子歐覺得這不失為一個市場教育的良機。現在，擔心多過了期待，過多的玩家入局了這一賽道，而行業規范尚未被建立起來，普惠險的概念很容易被玩壞。

即使拋開運營效率不看，由于高免賠額等非普惠性措施，投保用戶在一段時間后就會因很難享受到保障利益而失去信心。

一個典型的消費心理是，一朝被蛇咬，十年怕草繩。湯子歐最擔心的是，普惠險熱過之后，突然冷了下來，“不管產品真好還是假好，（消費者）好幾年都不敢碰了”。

作為一個忽然爆紅席卷全國的新型產品，普惠險到底是如愿成為引領中國的商業健康險市場爆發的開拓者 ，還是像此前沒落的百萬醫療險一樣曇花一現？

吳曄婷、陳鑫、吳靖｜撰稿

徐卓君、王晨｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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