“健識局·醫改十年專題” 15號內容

文 | 張鈴   編 | 錦瑟

藥品流通格局在深刻變化

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3月8日，一則讓人“見怪不怪”的新聞出現在公眾視野中。央視新聞報道，重慶市公安局對外公布破獲一起特大虛開發票案，犯罪嫌疑人通過1600多家空殼公司虛開了大量煤炭、醫藥行業的發票，票面金額高達200億元。

 

“200億元”，這是近年來涉及醫藥行業虛開發票金額的新記錄。

 

醫藥企業要那么多發票干什么？2017年前后，一些在商業領域不怎么核心的三四線城市甚至是鄉村，突然冒出了大批“咨詢公司”、“商務公司”，這些公司的唯一目的就是開出各種醫藥發票。

 

2017這個年份，在醫藥行業里有著特殊的意義：這一年，“兩票制”從試點變成全國推行。即，從藥廠到醫院最終使用，中間最多只能開出兩張發票：企業開給經銷商一張發票，經銷商開給醫院一張發票。

 

正常的銷售環節本該如此，但醫藥行業在很長一段時間里，開過太多張發票。很多個“中間經銷商”有的真實存在，有的只是虛增，最終目的只有一個：層層加碼，把藥價做高。

 

監管者很早就注意到藥品流通“中間環節”過多的問題，由此認為只要推行“兩票制”，藥價就能降下來。

 

但是，這種天真的想法在不斷出現的新形勢面前，變得脆弱且不堪一擊。

 

 

“兩票制”一來

醫藥流通的冬天也來了

 

在過去，醫藥流通常常需要開出七票、八票，才能把藥價抬高。這無關行業，而是與稅務監管體系有關。

 

對于超過平均利潤率的業務，稅務部門可能會認定企業惡意漏報，涉及補稅等問題。但是，藥品銷售過程中所需的費用，包括行賄等“灰色地帶”費用，卻要在銷售環節中留出來。因此，業界想到了多開幾道“利潤表現合理”的發票，來把藥價做高。

 

這本來是藥價虛高的表面原因，但在很長一段時間里，卻被誤認為是高藥價的根本原因。2007年，廣東發布《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案(征求意見稿)》，準備推行“兩票制”。結果，遭到了30多家企業聯名抵制。最終，在包括中國醫藥企業管理協會在內的5個相關行業協會聯合上書后，廣東大幅調整了實施方案，改動了80%的內容，“兩票制”等業界反對的內容均被取消。

 

這是“兩票制”第一次成為眾矢之的。“兩票制”被寄予反腐的厚望，承擔了不該承受之重。不但期待保留“灰色空間”的利益相關方抵制和反對，醫藥流通行業中的很多中小企業也都不支持。

 

除了虛開發票的皮包公司，大量中小流通企業平時主要從大經銷商手里拿單。一旦“兩票制”實行，它們將很難接到生意——藥企當然會把藥品交給大經銷商，省去和不同中小經銷商的溝通成本。

 

 

“兩票制會壓縮流通環節，上游廠家出于成本、風險、管理、運營等方面的考慮，更偏向與大型藥品流通企業合作。”九州通董事長劉寶林表示。

 

在中國醫藥流通行業，有著大大小小超過13000家代理商和配送商，扮演著傳送帶的角色, 主要包括藥品和醫療器械產品的分銷與零售。“兩票制”必然掀起醫藥流通領域并購。當時業內估計，13000多家中，有超過10000家逃不過消亡的命運。

 

業界擔心的這一幕，最終還是發生了。

 

 

行業并購加劇

兩票制成就“CSO”

 

2017年1月9日，國家衛計委印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，提出“允許藥品流通企業異地建倉”，拉開了“兩票制”的序幕，并在數月之內蔓延全國。

 

就在這一年，最大的民營藥商之一九州通與3家國企（國藥控股、華潤、上藥）合計擁有超過6400億元銷售額，逼近全國市場的三分之一。

 

毫無疑問，“兩票制”加劇了醫藥流通行業巨頭兼并的步伐。

 

近年，這種兼并格局越演越烈。河南省2020年藥品銷售數據顯示，TOP50經營企業的配送金額占了整個河南省市場的80%，排名前三的華潤、國控、上藥旗下的河南康信醫藥的訂貨金額占據TOP50總訂貨金額的37.6%。

 

被預言終將消亡的10000家中小流通企業，成為并購戰場中的主要對象。當然，這種并購不是全然順利的。這些中小流通企業往往既擁有地方醫院的熟人關系，也背負著相應的財務風險、管理漏洞，這些都是并購的棘手因素。

 

醫藥流通行業的盈利核心是面向終端的純銷業務，這也是巨頭競爭的核心。因此，除了“大魚吃小魚”，擁有純銷渠道的大廠也成為并購的目標。

 

2017年，上藥斥資5.57億元，收購康德樂中國，完成當年醫藥流通行業的最大并購，并借此超越華潤，成為中國藥品流通領域的第二大巨頭；同年11月，華潤醫藥宣布，與漢威華酉、漢威華德、華潤三九和華潤雙鶴共同投資25億元成立基金，重點擴張藥品流通業務。

 

變革，讓“皮包公司”失去了生存空間。但是灰色利益空間又不能一下子舍棄——藥品推廣的“CSO模式”應運而生。

 

CSO實際上是銷售服務外包，即廠家將產品銷售服務的職能外包給專業的第三方機構，過程中的費用自然也由CSO機構承擔，藥企只管掏錢。

 

在“兩票制”的背景下，CSO機構迅速擴大，成為企業“灰色價格空間”的主要來源。有的CSO機構承擔銷售服務，有的則干脆只負責開會議費、活動費的發票，根本沒有相關服務。

 

文章開頭的一幕，正是當下不少CSO機構面臨的最大問題。2017年，石家莊市國稅局專門針對虛開發票的CSO機構做過調查，一些公司注冊地就在農民房中，目的就是開發票。

 

國內眾多大型制藥企業都與這樣的CSO機構有過合作，大量虛開的發票填充入公司的賬戶，成為“銷售費用”的一部分，堂而皇之的將涉嫌賄賂的錢轉化成了公司的正常成本。

 

事實上，CSO的作用不僅僅是“提供賄金”那么簡單，還承擔著更重要的作用——“兩票制”力推后，企業各方面的經營難度都變大了。

 

 

兩票制能降藥價嗎？

唱衰一直都在

 

兩票制為了降藥價而生。但在實踐中，要切斷醫療機構和藥品的利益鏈條，單靠兩票制很難做到。

 

2016年，兩票制還在試點階段時，業內就有預言：兩票制沒有辦法降低虛高藥價。

 

北京中醫藥大學副教授鄧勇曾說：“我對兩票制撼動虛高藥持懷疑態度。在一些人看來，只要把藥品經銷商從多家變為一家甚至變為直銷，藥品價格會下降，但實際上并不樂觀。”

 

事實證明，鄧勇的判斷非常準確。最終真正降低藥價的，是國家醫保局不斷推進的價格談判、集中帶量采購等工作，而非“兩票制”。

 

作為一種 “行政計劃式”稅務政策，兩票制對行業整體效率改善有限。這就像雨季來臨時，只在附近村莊堆起多個堤壩，卻放任河道水位的一再升高。

 

在實際操作上，“兩票制”對正規醫藥流通企業帶來了更多的麻煩。

 

藥品流通環節十分復雜。除了營銷費用和物流配送費，醫院占用企業貨款的成本也是很大一部分。過去，占款部分可能停留在各類中間環節，流通商實際承擔了提供融資的功能。

 

在兩票制之前，藥企按照傳統分銷模式，將藥品交給大型藥品流通企業，實現資金的快速回籠，再由大型流通企業銷往眾多二級、三級分銷商，完成分銷。

 

兩票制之后，流通企業直接與醫療機構打交道，“應收賬款”越來越多，一些企業不堪重負。為了快速回籠現金，一些代理商選擇找到過票公司。這多出來的一道程序最終會由患者買單。

 

2016年，廣州醫藥尚有3.54億元的經營性凈現金流，兩票制推行9個月后，這一數字變成-17.87億元。在回應上交所質疑時，廣藥白云山直接歸因于兩票制，“在兩票制影響下，經營活動現金凈流出現負值”。

 

作為南方中藥龍頭企業，廣藥也有大量的醫藥流通業務，也代表了這個兩萬億市場規模行業的遭遇。兩票制的到來，讓醫藥流通行業整體入冬。

 

2017年，醫藥百強批發企業營收增速8.4%，下降5.6個百分點，增長明顯放緩。與之形成對比的是上游的醫藥制造行業，增速12.5%，較2016年提升2.8%。

 

和兩票制一起到來的，還有一紙中小批發企業眼中死刑判決書般的規劃。

 

2016年底，商務部發布《全國藥品流通行業發展規劃（2016—2020年）》，強調要“形成一批網絡覆蓋全國、集約化和信息化程度較高的大型藥品流通企業，藥品批發百強企業年銷售額占藥品批發市場總額90%以上”。

 

這份規劃有條不紊地進行著，醫藥流通領域強者愈強，弱者消亡，市場普遍認為，絕大多數的分銷商將會死去。

 

2019年11月，國務院再次強調要“推動藥品生產與流通企業跨地區、跨所有制兼并重組，培育一批具有國際競爭力的大型企業集團”。如今，兩票制雖然沒有直接達到降藥價的效果，卻真正促成了醫藥流通行業的集中度不斷提高。在醫改的大格局中，這或許也算是一步好棋。

 

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圖源：視覺中國