今天，2020版國(guó)家醫(yī)保目錄實(shí)施！

 

能進(jìn)醫(yī)保，當(dāng)然是患者減負(fù)，廠家銷(xiāo)量上升，可謂皆大歡喜。而那些沒(méi)能進(jìn)醫(yī)保的藥品，又如何降低患者負(fù)擔(dān)，廠家又如何保證銷(xiāo)量？大家必然想到能否借助商業(yè)健康保險(xiǎn)，那么什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)？其在我國(guó)的地位及發(fā)展趨勢(shì)如何，真能為患者降低支出、能為廠家提高銷(xiāo)量嗎？

 

一、定義

 

商業(yè)健康保險(xiǎn)，又簡(jiǎn)稱(chēng)商業(yè)健保，是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

 

二、地位

 

2020年3月5日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確：我國(guó)的醫(yī)療保障體系分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三級(jí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是主體層，商業(yè)健保是補(bǔ)充，大病救助為托底層，三項(xiàng)保險(xiǎn)支出分別為2.1萬(wàn)億(2020年)、2921億(2020年)和502億(2019年)，分別占86%、12%和2%。

 

商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別是，前者是企業(yè)行為，以盈利為目的，收入必須大于支出（賠付）才可持續(xù)運(yùn)營(yíng)，而后者由政府主導(dǎo)，不需盈利，但要保持收入和支出的基本平衡。

 

由于新藥上市的數(shù)量和患者治療的需求不斷提高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能保基本，不能覆蓋所有藥品和滿(mǎn)足患者的所有需求，故近年發(fā)布的許多文件都強(qiáng)調(diào)加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

 

三、規(guī)模、增速、占比

隨著人們收入和健康意識(shí)的不斷提高，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度也在不斷加快，商業(yè)健康保險(xiǎn)每年的賠付金額已由2012年的298.17億元增長(zhǎng)到2020年的2921億元，8年增長(zhǎng)了9倍，其占基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的比重也由2012年的3.7%增長(zhǎng)到2020年的13.91%。

四、中外對(duì)比

盡管近年來(lái)我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)已發(fā)展較快，但其占比與西方一些國(guó)家相比還有很大差距，一則是因各國(guó)的醫(yī)保制度不同，二則，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)確實(shí)還有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/span>

美國(guó)是商業(yè)健保發(fā)展最快的國(guó)家，其商業(yè)健保的占比高達(dá)64%，巴西、德國(guó)、英國(guó)商業(yè)健保的占比分別為50%、39%和20%，我國(guó)則只有10%，只比印度的高。

五、自費(fèi)藥報(bào)銷(xiāo)的通道

目前，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)，主要側(cè)重于疾病的預(yù)防、治療和患病期間的保障，而涉及藥品報(bào)銷(xiāo)部分的比例還很小，如2019年，疾病保險(xiǎn)、低端醫(yī)療或補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)和中高端醫(yī)療險(xiǎn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)的占比分別高達(dá)64%、27%和7%，而特藥險(xiǎn)和城市定制險(xiǎn)僅占1%，尚難以承擔(dān)為患者減負(fù)和提高廠家銷(xiāo)量的重任。

不過(guò)，由于政府的鼓勵(lì)和社會(huì)資本的積極參與，我國(guó)的特藥險(xiǎn)發(fā)展正在提速。

所謂特藥險(xiǎn)，即為醫(yī)保外特藥（即治療重特大疾病需要使用的一些費(fèi)用較高、療效確切且無(wú)其他治療方案可替代的特殊治療藥品，一般包括抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物等）提供費(fèi)用保障的一類(lèi)新型健康保險(xiǎn)。據(jù)BCG《中國(guó)腫瘤特藥支付報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，2019年，我國(guó)已有19家保險(xiǎn)公司上市了26款?lèi)盒阅[瘤特藥險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)規(guī)模達(dá)到2.6億元，已覆蓋780萬(wàn)人。

又如去年下半年海南推出的“樂(lè)城特藥險(xiǎn)”，只要付29元/年，即可保障惡性腫瘤特種藥品費(fèi)用封頂賠付100萬(wàn)、最高100%的賠付，其特藥范圍覆蓋國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的35種癌癥，涵蓋70種純自費(fèi)特定高額藥品（21種國(guó)內(nèi)上市藥品+49種國(guó)外上市藥品）。

目前各地正在火熱推出的惠民保，也都為自費(fèi)藥的報(bào)銷(xiāo)提供了渠道。

商業(yè)健康保險(xiǎn)正在受到政府的大力支持和資本的熱烈追逐，尤其特藥險(xiǎn)也迎來(lái)了前所未有的發(fā)展利好，盡管許多規(guī)則尚待完善，但特藥險(xiǎn)的發(fā)展已被各界高度重視，也必將為自費(fèi)藥的報(bào)銷(xiāo)開(kāi)辟一條重要通道，作為醫(yī)藥企業(yè)，也應(yīng)順勢(shì)而 為，充分重視商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)自費(fèi)藥品銷(xiāo)售的促進(jìn)作用并付諸行動(dòng)。

2019年12月，銀保監(jiān)會(huì)等13部委發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》提出，商業(yè)健康保險(xiǎn)到2025年將超過(guò)2萬(wàn)億元（2020年保費(fèi)收入8173億元），未來(lái)6年要保持19%的年均增長(zhǎng)率。

 

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