來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局  編輯：安諾影

2月20日上午，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)情況，并答記者問(wèn)。

40余萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被處理，2020年追回醫(yī)保基金223.1億元。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海在吹風(fēng)會(huì)上表示，醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。

2019年，全國(guó)醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%。當(dāng)年追回醫(yī)保基金115.6億元。

 

2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)檢查了60余萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家，也就是說(shuō)，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問(wèn)題，共追回醫(yī)保基金223.1億元。

此外，僅2020年，全國(guó)公安機(jī)關(guān)就偵辦醫(yī)保詐騙案件案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對(duì)不同違法主體采取多種處罰措施

司法部立法三局局長(zhǎng)王振江在發(fā)布會(huì)上表示，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)，針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價(jià)，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。

針對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu) ，區(qū)分不同的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) ，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等。

特別是對(duì)于騙保行為，設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的特點(diǎn)，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。

同時(shí)，為了壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予5年的限制從業(yè)。

針對(duì)個(gè)人的違法行為 ，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其3至12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對(duì)個(gè)人騙保的，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

針對(duì)侵占、挪用醫(yī)療保障基金的 ，規(guī)定了責(zé)令追回、沒(méi)收違法所得、給予處分等。

針對(duì)醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的 ，規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責(zé)任、其他行政責(zé)任與相關(guān)法律、行政法規(guī)做了銜接。

加大綜合監(jiān)管的力度，有效控制過(guò)度醫(yī)療行為

會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海表示，從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管實(shí)踐來(lái)看，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的過(guò)度診療問(wèn)題。

對(duì)這類(lèi)違法違規(guī)行為，施子海指出，近日發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）作出了明確的處罰規(guī)定。“我們將會(huì)同有關(guān)部門(mén)多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：一方面，加強(qiáng)支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力；另一方面，加大綜合監(jiān)管的力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，把《條例》的要求落實(shí)到位。”

施子海透露，近期，中央深改委審議通過(guò)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為作出了一系列改革性的工作部署。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照有關(guān)政策規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，過(guò)度醫(yī)療行為將會(huì)得到有效控制。

醫(yī)保基金滾存結(jié)余超過(guò)3萬(wàn)億元，負(fù)擔(dān)疫苗和接種費(fèi)用沒(méi)有問(wèn)題

會(huì)上國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海介紹，根據(jù)統(tǒng)計(jì)快報(bào)，去年基金的總收入是2.4萬(wàn)億元，支出大概2.1萬(wàn)億元，當(dāng)年結(jié)余 2700億 元，歷年的滾存結(jié)余超過(guò) 3萬(wàn)億 元，目前基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)余總體上比較充裕，動(dòng)用結(jié)余不會(huì)影響到群眾當(dāng)期的醫(yī)保待遇。

施子海表示，下一步，將認(rèn)真做好醫(yī)保基金運(yùn)行分析，積極會(huì)同有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，確保基金中長(zhǎng)期可持續(xù)平衡運(yùn)行。總體來(lái)看，這次醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)疫苗和接種費(fèi)用是沒(méi)有問(wèn)題的。