來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 

文：夢(mèng)瑤

 

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)正式邁入醫(yī)改新紀(jì)元。

新一輪醫(yī)改以“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系、加快建設(shè)醫(yī)療保障體系、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”為主要核心建設(shè)內(nèi)容，方案中還強(qiáng)調(diào)了八個(gè)機(jī)制的建設(shè)工作，簡(jiǎn)稱“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”。而“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進(jìn)過(guò)程中，演變?yōu)榻袢斩炷茉敗⒉⒃谡w醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價(jià)值的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

 

▲圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

如今十年已經(jīng)過(guò)去，文件中所提及的“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立”的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。而隨著“十三五”畫上圓滿的句號(hào)，深化醫(yī)改將在“十四五”期間進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段，《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》也已經(jīng)明確了基于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略框架下的醫(yī)改目標(biāo)。

然而，作為一個(gè)世界性難題，醫(yī)改的每一步都牽涉各方面利益的調(diào)整，其錯(cuò)綜復(fù)雜的程度絕非目標(biāo)中的寥寥數(shù)語(yǔ)可以概括。

“難啃的骨頭”還有哪些？未來(lái)的路應(yīng)該怎么走？疫情防控又給醫(yī)改帶來(lái)了哪些新啟示？帶著這些問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)近日對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)開(kāi)展了一次訪談。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：新醫(yī)改的上一個(gè)“十年”已經(jīng)結(jié)束，您能否簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)一下？

傅衛(wèi)：

新醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”，“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)。

經(jīng)過(guò)十年的努力，我們?nèi)〉昧撕艽蟪尚В袊?guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，制度體系不斷完善，醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了十幾億人的全覆蓋，基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)大范圍的公共健康干預(yù)，居民健康水平提高，因病致貧的現(xiàn)象明顯減少，很多成就是世界上別的國(guó)家難以做到的。

但另一方面，我們也要看到醫(yī)改所要解決的一些深層次體制機(jī)制問(wèn)題是長(zhǎng)期積累的，影響因素眾多，涉及各方利益，解決起來(lái)還需要一個(gè)過(guò)程，我們之前一直反復(fù)說(shuō)的醫(yī)改“深水區(qū)”主要涉及這方面問(wèn)題，未來(lái)醫(yī)改還要繼續(xù)深化。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：國(guó)家醫(yī)保局成立后，您認(rèn)為推進(jìn)了醫(yī)改哪些方面的工作？

傅衛(wèi)：

醫(yī)保局的成立是一件很重要的事情，改變了原來(lái)醫(yī)保相關(guān)職能分散的局面，更加突出了醫(yī)保制度對(duì)整個(gè)國(guó)民健康和醫(yī)療服務(wù)的影響；而且這幾年在醫(yī)保制度體系的頂層設(shè)計(jì)方面有了很多突破，對(duì)醫(yī)保制度統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)籌管理有比較大的促進(jìn)。我覺(jué)得有4個(gè)方面比較明顯： 

一是加強(qiáng)了醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃和管理。特別今年年初中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的關(guān)于深化醫(yī)保制度改革的意見(jiàn)，是醫(yī)保領(lǐng)域非常重要的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)下一步深化醫(yī)改、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”有很重要的指導(dǎo)作用，也讓醫(yī)保的制度體系建設(shè)和改革路徑更加清晰。

二是推動(dòng)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。在醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)的層面，充分發(fā)揮第三方戰(zhàn)略性購(gòu)買的作用和優(yōu)勢(shì)，在加強(qiáng)藥品、耗材的價(jià)格治理方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，促進(jìn)其市場(chǎng)價(jià)格回歸合理水平。在醫(yī)保和醫(yī)療聯(lián)動(dòng)的層面，對(duì)醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)力度明顯加大，包括以區(qū)域?yàn)閱挝坏拇虬顿M(fèi)也開(kāi)始啟動(dòng)試點(diǎn)。

三是提升了醫(yī)保治理能力。包括醫(yī)保基金監(jiān)管、異地就醫(yī)直接結(jié)算、醫(yī)保智能化監(jiān)管，還有全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，這些都是在國(guó)家醫(yī)保局成立以后進(jìn)度明顯加快的。

四是助力了健康中國(guó)的推進(jìn)。從加強(qiáng)醫(yī)療保障的角度，在人民群眾全生命周期、全方位的健康保障要求方面做了很多工作，對(duì)貧困人口、慢病患者、老年人、失能人員等特殊人群做了一些在醫(yī)保待遇方面的調(diào)整。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀和國(guó)家相關(guān)規(guī)劃，對(duì)于新醫(yī)改的下一個(gè)“十年”，您認(rèn)為需要重點(diǎn)關(guān)注的方向有哪些？

傅衛(wèi)：

未來(lái)持續(xù)深化醫(yī)改，要回應(yīng)新形勢(shì)新要求，在繼承和發(fā)展前期改革成果的基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)以健康為中心，推動(dòng)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，更加強(qiáng)調(diào)改革的系統(tǒng)集成，整體推進(jìn)，破除深層次體制機(jī)制障礙，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度更加成熟定型，推進(jìn)衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。我認(rèn)為下一步改革需要重點(diǎn)關(guān)注幾個(gè)方面：

一是公立醫(yī)院薪酬、人事制度改革。

這是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的關(guān)鍵，雖然現(xiàn)在已經(jīng)在推進(jìn)試點(diǎn)工作，習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個(gè)允許”的重要指示（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）很多地方已經(jīng)在落實(shí)，但力度還不夠。

最明顯的就是新冠肺炎疫情暴發(fā)后，有段時(shí)間住院限制收治病人、擇期手術(shù)停止、門診服務(wù)改成線上等，看病人數(shù)減少而成本卻有所提升，讓醫(yī)院的整體收入水平和收入結(jié)構(gòu)都受到了比較大的影響，很多醫(yī)院的績(jī)效都有所減少甚至不發(fā)。

這也側(cè)面印證了我們公立醫(yī)院的薪酬體系是有問(wèn)題的，既然要堅(jiān)持其“公益性”的定位，就應(yīng)當(dāng)有基本的收入保障，不能因?yàn)槌霈F(xiàn)這樣的突發(fā)事件就導(dǎo)致大幅下降。

二是價(jià)格改革。

這是破除以藥、耗補(bǔ)醫(yī)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從賣藥品、耗材、大檢查轉(zhuǎn)向依靠服務(wù)和技術(shù)，促進(jìn)規(guī)范診療行為的核心。在取消加成、帶量采購(gòu)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等政策的多重調(diào)整下，藥品價(jià)格改革的進(jìn)程明顯快了很多，現(xiàn)在醫(yī)院開(kāi)“大處方”的現(xiàn)象少了很多，因?yàn)楹茈y再?gòu)闹蝎@取利益，還會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)。

而隨著高值耗材帶量采購(gòu)的推進(jìn)，耗材費(fèi)用也在逐步得到控制。所以價(jià)格改革下一步的核心就是如何加快推進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)勞務(wù)這一部分的價(jià)格，讓醫(yī)院的收費(fèi)更多體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，現(xiàn)在這部分費(fèi)用普遍還是比較低。

更重要的是，要在調(diào)整的過(guò)程中建立一套系統(tǒng)的定價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，因?yàn)閮r(jià)格不是調(diào)整一次就完事了，以后有了新技術(shù)、新的服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院如何收費(fèi)、醫(yī)保如何支付，都需要有一套系統(tǒng)的機(jī)制去保障這些工作科學(xué)地進(jìn)行。

三是從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康管理”。

《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”，要求“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針”。

這也是“十四五”衛(wèi)生健康事業(yè)面臨的一個(gè)重要變化，意味著我們要從以“疾病治療”向“健康管理”為中心轉(zhuǎn)換，以后不僅要治病，更要考慮怎么不得病、怎么不得大病，最大程度延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

未來(lái)的改革目標(biāo)一定要朝這個(gè)方向努力，在政策設(shè)計(jì)的時(shí)候就應(yīng)該瞄準(zhǔn)這個(gè)方向。這就要求我們的醫(yī)療衛(wèi)生體制不僅要繼續(xù)提高公平性、可及性，為“全民健康”打好基礎(chǔ)；而且要更多關(guān)注系統(tǒng)性和連續(xù)性的問(wèn)題，通過(guò)服務(wù)體系的整合以實(shí)現(xiàn)真正的“醫(yī)防融合”、“上下聯(lián)動(dòng)”。

四是追求高質(zhì)量發(fā)展。

“十四五”時(shí)期我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展要以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也要朝著這個(gè)目標(biāo)發(fā)展，才能解決好“人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求”和“不平衡、不充分的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展”之間的矛盾。

而對(duì)于“高質(zhì)量”的含義，一方面依靠醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、服務(wù)體系建設(shè)和服務(wù)模式創(chuàng)新，提升醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)能力；另一方面也要加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升運(yùn)行管理效能。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：您剛剛提到的“公立醫(yī)院薪酬、人事改革”和“價(jià)格改革”兩項(xiàng)工作，是醫(yī)改界多年來(lái)公認(rèn)的“難啃的骨頭”，您認(rèn)為改革難的根本原因在哪里？

傅衛(wèi)：

首先是因?yàn)榉e弊已久，這兩項(xiàng)工作所涉及的運(yùn)行機(jī)制、政策已經(jīng)運(yùn)行多年，不管是政府相關(guān)部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已經(jīng)習(xí)慣了這樣的運(yùn)行模式，想要改革就必須破除原來(lái)工作上的思維慣性和路徑依賴。

其次是涉及面太廣，公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，人事、薪酬制度與我國(guó)事業(yè)單位管理密切相關(guān)，如果想從根本上對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革就一定會(huì)涉及到事業(yè)單位管理政策的調(diào)整，難度就會(huì)比較大。

第三是相關(guān)利益方眾多，比如現(xiàn)在價(jià)格改革、支付制度改革在醫(yī)保局，人事、薪酬在人社部，公立醫(yī)院的崗位編制則由編辦（編制委員會(huì)辦公室）管理，每一方的立足點(diǎn)都不一樣，形成共識(shí)的難度大。

最后還有一點(diǎn)是大家比較容易忽視的，就是老百姓的認(rèn)知和習(xí)慣，以往醫(yī)療費(fèi)用里主要都是檢查化驗(yàn)、耗材和藥品，老百姓拿到了實(shí)實(shí)在在的東西，也相對(duì)容易接受，如果以后費(fèi)用中主要是看不見(jiàn)實(shí)物的技術(shù)勞務(wù)性收費(fèi)，老百姓就不太容易適應(yīng)，這需要就醫(yī)習(xí)慣的調(diào)整，也需要醫(yī)保報(bào)銷政策的調(diào)整。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：您認(rèn)為破解這些難點(diǎn)的關(guān)鍵在哪里？

傅衛(wèi)：

我覺(jué)得強(qiáng)調(diào)“整體性”“協(xié)同性”是關(guān)鍵。尤其是涉及利益的改革比如價(jià)格改革，如果缺少這兩個(gè)方面，很容易失去改革的“窗口期”，一些既有的改革成果會(huì)大打折扣甚至消失。

對(duì)于“整體性”和“協(xié)同性”而言，既涉及部門內(nèi)部也涉及部門之間。比如我們衛(wèi)生體系改革開(kāi)始是分步推進(jìn)公立醫(yī)院改革、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，但現(xiàn)在要通過(guò)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、建立整合型服務(wù)體系等方式，從整體層面推動(dòng)分級(jí)診療體系的建立，整體提升醫(yī)療服務(wù)體系的質(zhì)量和效益。

比如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，我們更多強(qiáng)調(diào)部門之間政策和行動(dòng)的聯(lián)動(dòng)，新醫(yī)改之初我們強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，到現(xiàn)在我們還在強(qiáng)調(diào)，這是因?yàn)檫€沒(méi)做到，還沒(méi)做好。

在我國(guó)，醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)很重要的籌資來(lái)源，從社會(huì)總費(fèi)用來(lái)說(shuō)，這方面占到了1/3以上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至能夠占到50%-60%以上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方有很強(qiáng)的影響力——微觀層面上能夠影響單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，宏觀層面上對(duì)整個(gè)衛(wèi)生資源配置也有很大影響。

所以醫(yī)保和醫(yī)療之間的聯(lián)動(dòng)很關(guān)鍵。國(guó)家醫(yī)保局成立以后，和衛(wèi)生部門在政策協(xié)調(diào)方面有了很多突破，不過(guò)我覺(jué)得還是需要進(jìn)一步加強(qiáng)：一是要繼續(xù)在認(rèn)識(shí)和理念上形成共識(shí)，這是很重要的一方面，雙方應(yīng)該朝著共同的目標(biāo)去推進(jìn)，比如健康中國(guó)2030、十四五規(guī)劃提出的一些目標(biāo)；二是體制機(jī)制方面需要更多溝通和協(xié)調(diào)，現(xiàn)在還是存在一些“各自為政”的情況；三是在執(zhí)行層面上，政策和制度的協(xié)調(diào)需要進(jìn)一步加強(qiáng)；四是信息的收集和應(yīng)用上缺乏共享和互認(rèn)，這很容易給基層帶來(lái)執(zhí)行上的問(wèn)題。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：您能否舉例說(shuō)明醫(yī)保和衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)如何加強(qiáng)配合，以提高改革的“協(xié)同性”？

傅衛(wèi)：

比如剛剛所說(shuō)的信息共享和互認(rèn)的問(wèn)題。現(xiàn)在衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)一些數(shù)據(jù)用于各自的監(jiān)管，但很多工作都是重復(fù)的，今天這個(gè)部門要求提供的數(shù)據(jù)明天可能要報(bào)給另外一個(gè)部門，這個(gè)部門考核完了過(guò)兩天另外一個(gè)部門又要重新檢查一遍。

這樣一方面會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層監(jiān)管部門造成一定負(fù)擔(dān)；而且會(huì)降低管理效能，因?yàn)閿?shù)據(jù)出口這么多，最后很可能哪個(gè)數(shù)據(jù)都不準(zhǔn)了。

所以醫(yī)保和衛(wèi)生是不是能夠做一些信息共享、結(jié)果互認(rèn)，以提高監(jiān)管協(xié)同性，推動(dòng)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作朝著“一個(gè)出口、一次性提供”的方向發(fā)展。未來(lái)是信息化時(shí)代，信息是很多工作的基礎(chǔ)性支撐，建立這項(xiàng)機(jī)制很重要。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：除了上面提到的，未來(lái)十年的新醫(yī)改還將面臨哪些新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)？ 

傅衛(wèi)：

我覺(jué)得可能有這幾個(gè)方面：

一是人口老齡化趨勢(shì)日益明顯。十九屆五中全會(huì)提出積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，未來(lái)中國(guó)的老齡化肯定是不能忽視的，它會(huì)產(chǎn)生大量衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的剛性需求，同時(shí)也會(huì)不可避免地帶來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)保支出增加。

二是人民群眾的多元化健康需求增加。我們國(guó)家即將進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，老百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求提高，需求也日益?zhèn)€性化、多元化，比如康復(fù)護(hù)理、心理健康需求會(huì)越來(lái)越多。

三是慢性病給健康帶來(lái)的挑戰(zhàn)越來(lái)越大。慢病管理是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的過(guò)程，醫(yī)療服務(wù)模式也要逐漸從“治療”向“管理”轉(zhuǎn)變，未來(lái)一定是要把“醫(yī)”和“防”結(jié)合起來(lái)，更加提倡連續(xù)性服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮的作用也應(yīng)該越來(lái)越大。