各地春節(jié)前密集落地醫(yī)保監(jiān)管政策

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作者：張鈴

來源：健識局

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春節(jié)之前，各地醫(yī)保部門密集召開新聞發(fā)布會，對外通報2020年打擊騙保的“成績單”。

2月5日，重慶公布了2020年打擊騙保情況：共檢查定點醫(yī)藥機構2.3萬家，暫停醫(yī)保服務1117家，解除定點協(xié)議1069家，行政處罰45家，移交司法機關騙保案件59件，共追回醫(yī)保基金本金3.05億元、處違約金3.53億元、行政罰款106.81萬元。

2月8日，青海省醫(yī)療保障局局長呂剛在全省醫(yī)療保障工作會議上表示，2020年，青海全年累計核查定點醫(yī)藥機構5131家，查處違法違規(guī)1810家，追回醫(yī)保基金8478萬元。2021年，青海省醫(yī)保局將加強醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)加大改革力度。

安徽、江蘇、湖南、重慶、山東、四川……健識局注意到，這些省份的醫(yī)保部門除了強調(diào)過去一年的工作之外，都把打擊騙保作為重點任務來抓。

事實上，全國范圍內(nèi)的欺詐騙保現(xiàn)象的確觸目驚心。1月12日，全國醫(yī)療保障工作會議以視頻形式在北京召開。會上公布了2020年打擊欺詐騙保的工作成果：全年共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構39萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元。

 

根據(jù)2020年6月7日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構1007545個，其中醫(yī)院34354家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構95萬多家，另外還有專業(yè)公共衛(wèi)生機構近1.6萬家。

從國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)不難看出，全國接近40%的醫(yī)療衛(wèi)生機構存在醫(yī)保資金使用上面的違法違規(guī)行為。這其中，很大一部分是總數(shù)最多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

另外，健識局查閱近三年的《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》發(fā)現(xiàn)，2018年全國基本醫(yī)保基金累計結余2.344萬億元，2019年增加到2.7697萬億元，2020年預計約為3萬億元。

也就是說，2020年醫(yī)保基金新增結余在2300億元左右，而追回騙保資金幾乎占到新增結余資金的十分之一。

在看不見的角落里，醫(yī)保基金的跑冒滴漏現(xiàn)象其實很嚴重。

 

太和騙保案影響深遠

醫(yī)保局“兩定”管理辦法

 

“診斷是假的、病人是演的、病房是空的，騙錢是真的……”

2020年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)療機構涉嫌騙保問題被曝光，引發(fā)持續(xù)兩個月的醫(yī)保稽查，各醫(yī)保局紛紛“回頭看”，一大批將黑手伸進醫(yī)保基金的機構和人員浮出水面。

 

2月1日，國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》正式施行，醫(yī)保行政部門對定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進行監(jiān)督，進一步規(guī)范醫(yī)保定點機構的管理。

“兩定辦法”的出臺或許也是受去年“太和騙保案”的影響。整體上，“兩定辦法”給各地連續(xù)打擊醫(yī)保騙保提供了政策依據(jù)。湘西州醫(yī)保局就表示，要以“兩定辦法”的正式發(fā)布為契機，約談協(xié)議定點醫(yī)藥機構醫(yī)保負責人。

有的省市在國家醫(yī)保局的管理辦法之外，出臺本地的有針對性的管理方案。比如，濟南市就出臺了《濟南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》，在我國醫(yī)療保障領域的第一部條例出臺之前，就將本市的醫(yī)保監(jiān)管制度建設起來。

2月4日，濟南召開的相關新聞發(fā)布會上，濟南公布了近期的醫(yī)保基金監(jiān)管成果：2019年以來累計檢查定點醫(yī)藥機構6292家次，解除醫(yī)保協(xié)議32家，追回醫(yī)保基金1.32億元。

有的省市選擇約談醫(yī)療機構相關負責人。2月4日，湖北省襄陽市襄州區(qū)醫(yī)療保障局就召開了定點醫(yī)療機構約談會，對轄區(qū)內(nèi)30家定點醫(yī)療機構的負責人集體約談，并對存在個別問題突出的單位單獨約談。

2月6日，亳州市利辛縣醫(yī)保局召開市委“點穴式”巡察反饋問題整改暨深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保工作部署會，確保基金監(jiān)管長效化。

2月3日，閬中市召開“打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全”部門聯(lián)席會議，提出要從快、從重、從嚴查處欺詐騙保不法行為，確保檢查全覆蓋、監(jiān)管無死角，形成打擊欺詐騙保行為的監(jiān)管合力。

多省紛紛發(fā)力，在全國范圍內(nèi)織就一張圍捕騙保行為的大網(wǎng)。可以明確的是，未來一年，哪家醫(yī)療機構若還是蠢蠢欲動，必將會遭到更嚴厲打擊。

 

 

啟動聯(lián)合飛行檢查

破解政策落地難題

 

醫(yī)保基金在一些人眼中就像“唐僧肉”，內(nèi)外勾結騙取醫(yī)保基金，在業(yè)內(nèi)已不是新鮮事。

事實上，在“太和騙保案”之前，國家對醫(yī)保騙保行為，采取過很多措施。僅2020年，就有數(shù)份相關文件：

 

2020年3月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》；2020年7月，國務院辦公廳又印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》；2020年12月，國務院常務會議通過了最新的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》。

但這些文件和管理條例并沒能完全堵住醫(yī)保的漏洞。2020年11月29日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委，在鄭州啟動了“聯(lián)合飛行檢查”工作。

“飛行檢查”顯然是借鑒了國家藥監(jiān)局對制藥企業(yè)進行的不預先告知的調(diào)查監(jiān)督。飛檢組組長王金梁在啟動會上介紹：飛行檢查將主要針對醫(yī)院醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和嚴重欺詐騙保問題。

這其中，一般違規(guī)違法問題包括分解住院、過度診療、過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材和診療項目等；嚴重欺詐騙保問題包括誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，偽造、涂改醫(yī)學文書、醫(yī)學證明，虛構醫(yī)藥服務項目等。

在過去，這些可能都是醫(yī)院的“常規(guī)操作”。而如今，這些行為可能會隨時隨地面臨從北京飛來的專家詳細的審視。

“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店主觀認識方面的問題。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關負責人表示。

隨著相關制度和法規(guī)的健全，以及智能監(jiān)管水平的提高，騙保所面臨的打擊力度也會越來越大。

 

圖源：視覺中國

編：江河