今日（1月21日），重慶市醫保局發布《關于建立國家醫保談判藥品門診用藥保障機制的通知 （征求意見稿）》，明確2021年3月1日開始，符合條件的國談藥品將統一納入醫保門診報銷范疇。

 

此次并未公布藥品清單，不過《征求意見稿》明確藥品范圍根據最新《基本醫療保險藥品目錄》動態更新，另行公布。

 

此前在2020年8月26日，重慶市醫保局官網就發布了《重慶市醫療保障局關于建立國家醫保談判藥品門診用藥保障機制的通知》并給出官方解讀。

 

據悉，由于國家談判藥品種類較多，大部分藥品價格較高，適用病種明確，使用條件較高，醫療機構全部配備國家談判藥品難度較大。為推動國家醫保談判藥品更好落地，保證廣大參保患者能夠更加方便、更加廣泛的享受到相關待遇，結合重慶市實際情況，建立國家醫保談判藥品門診用藥保障機制。

 

同時，對適用門診治療、使用周期較長、療程費用較高的藥品以及臨床路徑清晰、適用病種明確的首批61種藥品從2020年9月15日起納入醫保門診報銷范疇。同時明確，今后藥品范圍根據國家藥品談判情況動態更新。

 

此次發文也是在此基礎上進一步完善。下面來看看《征求意見稿》的主要本內容：

 

藥品范圍

• 國家談判藥品中符合重慶市門診特殊疾病保障范圍的藥品（以下簡稱“國談門診特病用藥”）； 

   

• 國家談判藥品中非重慶市門診特殊疾病保障范圍但適于門 診治療、使用周期較長、療程費用較高的藥品以及臨床路徑清晰、適用病種明確的藥品（以下簡稱“國談門診保障用藥”），藥品范圍根據最新《基本醫療保險藥品目錄》動態更新，另行公布。

保障方式：

• 國談門診特病用藥按重慶市特病報銷政策執行；

• 門診使用國談門診保障用藥參照重慶市門診特病報銷政策執行；

• 國家談判藥品定點醫院的住院患者在特殊情況下需要外購國談門診保障用藥時，依據該定點醫院責任醫師開具的藥品處方，可在國談門診保障用藥定點藥 店購買國家談判藥品并按本次住院報銷政策結算。 

起付標準：

• 無特病資質的患者門診使用國談門診保障用藥時，起付標準參照其定點醫院的門診特病起付標準一年收取一次，患者在門診發生的國談門診保障用藥醫保費用超過定點醫院起付標準后由醫保基金和患者按比例支付；

 

• 有特病資質的患者門診使用國談門診保障用藥時，特病門診和國談門診保障用藥定點醫院的起付標準合并計算，一年按最高定點醫院等級（選定單病種結算的醫療機構 等級不作為其門診特殊疾病起付線醫療機構等級）收取一次；

此外《通知》明確，今后重慶市門診特病有關起付標準政策調整后，從其規定。 

報銷比例：

職工醫保門診使用國談門診保障用藥時統籌基金報銷比例為80%；年度累計報銷費用超過統籌基金報銷限額后，按現行大額醫保政策報銷；

居民醫保門診 使用國談門診保障用藥報銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報銷比例執行；年度累計自付費用超過大病保險起付標準后，按現行大病保險政策報銷。 

保障期限： 國家談判藥品用藥保障期限為該談藥品的談判協議期

• 協議期滿后相關藥品續約成功或納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的， 繼續按本辦法執行；

 

• 未成功續約或未納入《國家基本醫療保 險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的，則停止其國談門診保障用藥機制。

建立國家談判藥品門診保障用藥雙通道機制

《通知》明確對于國家談判藥品中符合重慶市國談門診特病用藥和國談門診保障用藥可由以下機構供藥。

• 國家談判藥品定點醫院根據自身開展的業務范圍情況，應配備相關藥品，盡可能滿足患者的臨床用藥需求。

 

• 符合條件的醫保定點藥店可為符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務。

 

• “互聯網+”醫保定點醫院按照我市“互聯網+” 有關醫保政策為符合條件的國談門診特病用藥和國談門診保障用藥患者提供藥品服務。

國談門診保障用藥實行定用藥資質、定醫院、定責任醫師的“三定”管理

1、定用藥資質：

 

患者因病情需要使用國家談判藥品時，由國家談判藥品資質認定醫院相關專業科室提出建議， 提供臨床診斷依據，提出治療用藥方案，交本醫院醫保辦復核，醫保辦復核后將結果告知參保患者并反饋給科室責任醫師，同時將符合條件的人員名單登記在冊，并通過醫保信息系統對患者的定點醫院、責任醫師和用藥方案進行備注備 案。

 

2、定醫院：

 

國家談判藥品資質認定醫院基本條件包括：

 

• 納入了重慶市醫療保險服務協議管理的定點醫療機構，具備相應的執業許可范圍。

• 衛生健康行政主管部門認定的二級及以上綜合性醫療機構或專科醫療機構，具備開展相關疾病的診斷能力，必要時應具備開展相關疾病基因檢測能力。

 

患者取得用藥資質后，應在醫療保險定點醫院中選擇 1所醫院作為本人國談門診保障用藥定點醫院，定點醫院應具備國家談判藥品治療相應疾病的診療服務執業許可及診斷檢測能力；

 

因定點醫院缺藥、參保人員住址變化等情況，參保人員可變更選定的定點醫院，并到其擬選定的定點醫院辦理相關手續。

 

同一種國談門診保障用藥只能 選定一家定點醫院，患者因不同疾病需要使用其他國談門診 保障用藥時，可選擇其他醫院作為國談門診保障用藥定點醫 院。

 

3、定責任醫師

 

患者確定定點醫院時，需選擇相關專 業 1-2 名中級職稱（含）以上醫師作為其該藥品責任醫師， 負責其國談門診保障用藥治療方案的實施，其余醫師開具的 相關藥品處方不予報銷。

 

定點藥店購藥，需提供處方

 

患者在定點藥店購藥時，需提供其責任醫師開具的處方，定點藥店通過醫保信息系統核實其國家 談判藥品用藥資質備案信息無誤后，按上述政策結算并配送 相關藥品。

 

費用結算方式

 

患者在定點醫院或定點藥店結算時僅需支付按規定應由個人負擔的部分，醫保基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫院和定點藥店按月結算；

 

異地就醫

• 市外異地就醫直接聯網結算的處理：由就醫地醫療機構根據全國異地就醫聯網直接結算要求 結算。

 

• 市外異地就醫非直接聯網結算的處理：市外非直 接聯網結算異地就醫人員使用談判藥品，按照就醫地國家談 判藥品使用規定，由參保人員先行墊付相關費用，再到參保地醫保經辦機構按本辦法的規定報銷。