腫瘤患者的治療步步有坑

過(guò)去十幾天，北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤化療科主治醫(yī)師張煜卷入了一場(chǎng)輿論風(fēng)暴。此前，張煜在知乎公開質(zhì)疑同行蓄意誘騙治療，導(dǎo)致一名胃癌患者生存期明顯縮短，且付出了常規(guī)治療 10 倍以上的費(fèi)用。

4月18日，張煜再度發(fā)文，指出腫瘤治療經(jīng)常是人財(cái)兩空，而這樣的悲劇很多都是醫(yī)生造成的，“監(jiān)督力度缺乏，導(dǎo)致某些醫(yī)生肆意妄為……部分醫(yī)生作惡的后果由全體國(guó)民一同承受，這非常不公平”。

全球范圍內(nèi)，抗腫瘤藥物都是銷售增長(zhǎng)最快的品種。由于癌癥高發(fā)，化療、靶向治療、免疫療法等成為各家企業(yè)競(jìng)相開發(fā)的領(lǐng)域。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2018年中國(guó)抗腫瘤藥物總產(chǎn)值達(dá)到998.95億元，行業(yè)普遍預(yù)計(jì)2021年抗腫瘤藥產(chǎn)值將超過(guò)1200億元。

就在上周，財(cái)政部公布?xì)v時(shí)近兩年的藥企查賬結(jié)果，被罰的諸多企業(yè)都是抗癌藥物生產(chǎn)商，多涉及帶金銷售。

長(zhǎng)期以來(lái)，企業(yè)推廣、醫(yī)生開方、患者和醫(yī)保掏錢，已經(jīng)形成了緊密的利益鏈條。張煜的文章，無(wú)疑是在向整個(gè)行業(yè)開炮。

張煜的同學(xué)兼前同事李浩發(fā)文聲援，認(rèn)為他挑戰(zhàn)了長(zhǎng)期廣泛存在的潛規(guī)則，揭開了皇帝的新裝：“整件事不是一個(gè)醫(yī)生對(duì)同行的攻擊和指控，而是一個(gè)醫(yī)生對(duì)一個(gè)根本不該當(dāng)醫(yī)生的人的公開揭發(fā)。”

這種揭發(fā)需要超乎尋常的勇氣，也帶來(lái)超出想象的輿論反饋。4月18日晚，張煜向健識(shí)局表示：自己陷入了巨大的壓力中。

01 質(zhì)疑處方用藥不足，安羅替尼可能存在回扣

看到那張化療處方后，張煜發(fā)出了第一篇檄文。他認(rèn)為，卡培他濱+奧沙利鉑的化療方案中，卡培他濱用量給少了；另外，昂貴的NKT生物免疫治療無(wú)用，是誘導(dǎo)這位胃癌患者“借錢治療”。

北京某知名醫(yī)院藥劑科副主任向健識(shí)局表示，張煜對(duì)于處方的評(píng)論是正確的：“卡培他濱劑量對(duì)于這個(gè)胃癌患者的治療劑量不足，而NKT生物免疫治療對(duì)于胃癌的治療無(wú)效。”

在胃癌治療中，卡培他濱+奧沙利鉑的化療方案被叫做“XELOX”或“CAPEOX”，是臨床標(biāo)準(zhǔn)的化療方案之一，具體劑量則按人體表面積計(jì)算。

即使按照1.6米、50公斤身材來(lái)看，一位成年人的卡培他濱用量約在3750mg，但處方中的劑量是2000mg/天。相比之下，奧沙利鉑用量則偏大。

處方中另兩款藥物培美曲塞、安羅替尼，則引發(fā)了更多質(zhì)疑。

2020CSCO的胃癌診療指南中，培美曲塞、安羅替尼都不是一線用藥。事實(shí)上，CSCO一二三線不同推薦級(jí)的用藥中，都沒(méi)有這兩款藥物。

抗腫瘤藥的超適應(yīng)用藥是國(guó)際通行的做法，但除了臨床用藥需求，也不乏相關(guān)藥企帶金銷售的影響。上述藥師指出：“安羅替尼的使用可能存在回扣。”

2020年9月，山西省臨汾市人民醫(yī)院貼出舉報(bào)信，列舉正大天晴旗下安羅替尼每盒回扣高達(dá)400元，還點(diǎn)名2019年該院腫瘤科1名、放療科3名醫(yī)生分別收受賄賂10萬(wàn)—20萬(wàn)元不等的回扣。

上述舉報(bào)案例中，相關(guān)醫(yī)院責(zé)成院紀(jì)委成立調(diào)查組依照程序進(jìn)行核查。正大天晴方面則堅(jiān)稱，系個(gè)別競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的惡意行為，意圖混淆視聽以達(dá)到不可告人的目的，同時(shí)并采用法律手段維護(hù)企業(yè)的合法權(quán)益。

對(duì)此，正大天晴向健識(shí)局回應(yīng)：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，具有醫(yī)學(xué)處置、選擇合理醫(yī)療方案的權(quán)利，企業(yè)無(wú)權(quán)加以干涉。“正大天晴堅(jiān)決反對(duì)本公司學(xué)術(shù)專員以任何方式影響醫(yī)生的處方行為”。

正大天晴未正面回應(yīng)有關(guān)“回扣”的問(wèn)題，只是提到：兩位醫(yī)生的爭(zhēng)論屬于學(xué)術(shù)討論范疇，我們不予評(píng)論和回應(yīng)。

02 患者懷疑自己的主治醫(yī)生，相關(guān)藥企沉默

張煜對(duì)前述處方的另一點(diǎn)質(zhì)疑，聚焦在3萬(wàn)元一次的NKT治療。這種療法并未出現(xiàn)在任何一份診療指南中，也沒(méi)有開展過(guò)胃癌相關(guān)的臨床研究。

一位病友群群主透露，當(dāng)他向有關(guān)人士打聽NKT治療時(shí)，對(duì)方告訴他：每介紹一位患者做NKT，給20%的返點(diǎn)。

“這個(gè)例子只是冰山一角，類似的事在腫瘤患者病友群里每天都在發(fā)生，腫瘤患者的治療可以說(shuō)是步步有坑。”該群主認(rèn)為，醫(yī)生利用話語(yǔ)優(yōu)勢(shì)推薦不規(guī)范檢查和治療的情況很常見。

這張爭(zhēng)議處方單中的藥品，多家企業(yè)都有生產(chǎn)，無(wú)法確定實(shí)際使用的是哪一家的。其中一家生產(chǎn)企業(yè)告訴健識(shí)局：“這是醫(yī)生的個(gè)人處方行為，具體的臨床治療方案不做評(píng)價(jià)。”

在4月18日發(fā)出的第二篇公開文章中，張煜指出，胃癌和腸癌患者術(shù)后化療時(shí)，有醫(yī)生會(huì)用洛鉑替代標(biāo)準(zhǔn)的奧沙利鉑；有的醫(yī)生在沒(méi)有任何指征的情況下，就加用貝伐珠單抗，甚至加上沒(méi)被批準(zhǔn)治腸癌的安羅替尼和阿帕替尼；還有的醫(yī)生用藥錯(cuò)誤，對(duì)腸癌患者用多西紫杉醇，對(duì)胃癌用培美曲塞。

多名患者在張煜醫(yī)生的相關(guān)問(wèn)答下表示，曾遭遇過(guò)同樣“人財(cái)兩空”的情況。

一位患者家屬透露，在宜賓市第二人民醫(yī)院求醫(yī)時(shí)，主治醫(yī)生給她母親開的處方單中，指定其購(gòu)買“廣恩堂”的東澤力蛋白粉，且要求做基因檢測(cè)。在張煜醫(yī)生發(fā)聲后，她們陷入了困惑。這位家屬告訴健識(shí)局：“遭遇癌癥，全家都被黑暗籠罩著，那些無(wú)良醫(yī)生讓我們更絕望了。”

“超適應(yīng)癥用藥”可能是醫(yī)生用藥最常見的說(shuō)法。2020年11月，浙江省腫瘤醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院專門展開了一場(chǎng)辯論賽，題目是：隨著腫瘤治療藥物的不斷涌現(xiàn)，超適應(yīng)癥用藥是否合理？

正方浙江省腫瘤醫(yī)院認(rèn)為，超適應(yīng)癥用藥是一種醫(yī)學(xué)探索形式，有據(jù)可依，絕非“不適應(yīng)癥用藥”或“隨意用藥”；反方武漢大學(xué)中南醫(yī)院則認(rèn)為，超適應(yīng)癥用藥醫(yī)囑存在較大的臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，并且可能會(huì)給患者帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2020年12月28日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理使用抗腫瘤藥物，如遇特殊情況需要特殊使用，需依次采納一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括藥品說(shuō)明書、國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。

也就是說(shuō)，如果抗腫瘤藥物的超適應(yīng)癥使用沒(méi)有出現(xiàn)在以上規(guī)范和指南里，就不合規(guī)。

事實(shí)上，張煜醫(yī)生指出的抗癌藥物亂用問(wèn)題，摻雜著超適、商業(yè)賄賂等多重因素，絕非只是一個(gè)學(xué)術(shù)爭(zhēng)論。

對(duì)此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院某住院醫(yī)師說(shuō)：作為醫(yī)生，可以選擇利用時(shí)日無(wú)多的病人的脆弱心理，在腫瘤科拿回扣拿得富到豪車別墅；也可以選擇認(rèn)認(rèn)真真清清白白做出合適的符合指南卻又不失個(gè)性化的化療方案。

4月18日晚間，迫于比預(yù)想還要更大的壓力，張煜醫(yī)生刪掉了自己的文章。

4月19日下午，新華社主辦的《新華每日電訊》發(fā)表評(píng)論指出，刪了帖子但刪不了問(wèn)題，“任何行業(yè)的健康發(fā)展，都離不開一雙雙監(jiān)督的眼。……不解決問(wèn)題卻解決‘提問(wèn)題的人’，只會(huì)連累整個(gè)行業(yè)，最后積重難返。”

4月19日晚間，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布消息，表示已關(guān)注到相關(guān)輿情，將立即開展調(diào)查核實(shí)，相關(guān)問(wèn)題一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息；下一步將加大監(jiān)督指導(dǎo)力度，確保提升腫瘤診療規(guī)范化水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)。

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#三甲醫(yī)院醫(yī)生揭露腫瘤治療黑幕#