湖南省直中醫醫院 段云峰

我們醫院是湖南省第一家接受三甲復審的中醫醫院，接到通知的時間是在5月中旬，8月27-29日正式開始復審工作，來我們醫院開展評審的專家共13人，包括7名廣東省專家和6名省內專家，他們非常的細致、專業和嚴謹，廣東專家團的檢查表格設計非常科學、流程非常縝密，運用追蹤評價法開展評審工作，評審時會查閱資料、實地走訪、現場訪談、開展“三基”考試、現場觀摩演練等方式結合，對醫院進行全面的檢閱。在這次評審中，專家們對我們醫院的中醫藥服務能力、綜合服務能力、管理能力有了全面的評價，對我們醫院員工積極向上的精神面貌、積極進取的團隊精神、非常濃厚的中醫藥氛圍、十分鮮明的醫院管理文化給專家們留下了深刻的印象，在評審反饋會上評審專家組組長宣布：“建議評為三級甲等中醫醫院”，我和我的同事們潸然落淚，會場響起了經久不息的掌聲，掌聲既是送給專家們，感謝他們的辛勤勞動，也送給加班加點、星夜兼程的我們自己。

醫院三甲評審是對醫療機構在醫療質量管理體系、技術水平、設備設施、服務流程等方面的全面評估，也是對我們醫院各項工作進行的一次“全面檢閱”。評審過程不僅揭示了醫院存在的問題，還為醫院管理提供改進意見，篩選出不符合標準的醫療行為，遏制不合規行為，從而維護醫療質量，提高專業水平，提升醫療服務效果。最近，我聽到很多三甲醫院在評審過程中遇到了困難，甚至需要經過長達一個月至半年的整改才能通過。這引發了我們的疑問：為什么這些與我們生死與共的三甲醫院存在如此多的低級問題？為什么不能一次通過三甲復審？我們是否退步了？實際上，這并非是醫院退步了，而是我們平時的重視程度不夠，只看到了表面現象而沒有深入挖掘深層本質，只注重數量增長而忽視了質量提升。

那么，如何在短短的100天左右的時間內完成問題梳理、整改，并在最終的評審中獲得專家的高度評價，高質量通過評審呢？我從擔任醫院的書記以來，也是一第一次經歷三甲復審這項工作，在此，我們認真梳理和復盤，分享其中的好做法以及經驗教訓，供大家參考借鑒。

一、從醫院高層統籌全局

醫院評審工作是個系統工程，絕非一朝一夕，或者通過幾次會議就能完成，評審工作除涉及全院各職能部門和臨床科室，還涉及第三方物業公司，需要多部門協調、配合，大家共同努力才能完成，所以這項工作需要醫院黨委加強領導，統籌全局，我相信每個醫院都很重視，可是并不清楚如何去做，我總結了四個步驟：

1、加強領導統一思想。我們醫院專門成立了等級評審領導小組，書記、院長擔任組長，并指定一名副院長擔任執行組長，全面負責醫院等級評審的各項工作，同時從職能部門以及臨床科室抽調四名“精兵強將”，組建“醫院等級評審辦公室”，專職負責醫院等級評審的各項工作推進和協調。召開評審啟動會議，做好充分的會議準備，另外逢會必講三甲復審，統一大家的思想認識，營造良好的醫院評審氛圍。

2、學習標準落實分工。組織學習評審標準，深刻理解把握標準的內涵。很多醫院在這個環節會忽略,初一看覺得標準簡單,似乎一看就會，平常都在干，往往采用各部門自學或者外出參加幾次培訓課程的模式，完成培訓工作。雖然等級評審標準描寫得比較具體,但抓住其精髓的關鍵在于,需要對標準有全面的認識,并且熟悉標準以外的醫院管理相關制度。建議有條件的醫院可以請有評審經驗的專家，對條文要求進行深入指導，確保第一時間獲得正確的解題思路,才能有正確的答案。在此基礎上，結合各部門職責進行分工，我們繼續延伸院領導“八個一”分片包干機制。院領導帶頭深入對口聯系科室，充分發揮聯系領導的牽頭協調作用，做好分管工作以及對口聯系科室的等級評審復核指導、監督工作。要求各部門定期分別匯報工作進展、工作難點和堵點，以及需要院領導親自出面協調解決的問題，院領導明確職責分工，職能部門負責人主動認領工作任務，涉及多部門的，明確牽頭領導及部門，各臨床科室主任親自動手，將等級評審結果與績效掛鉤。

3、制定方案整體推進。評審工作牽扯內容多、覆蓋面廣，必須要有一個系統的推進方案，合理地規劃推進節奏和步伐。我們醫院成立了六個工作專班，制定專門了工作方案，要求必須定時開展專題會議、專題動員部署、專題培訓等。同時，將等級評審復核工作納入科室年度重點工作、納入績效考核指標，納入醫院年度評先評優工作中，等級評審中個人表現情況與干部競聘和考核掛鉤。對于在等級評審復核工作中拖沓推諉整改落實不到位的科室和個人取消年終評先評優資格，并責令在規定期限內全面整改；對于在評審中扣分較多的科室和個人，嚴肅追究責任；對于在等級評審復核中表現突出的個人和科室，納入醫院年度評優指標體系等。雖然我們主張評審日常化，不建議將評審變成一場運動，但對于推動評審工作而言，可以運用甘特圖制定階段性里程碑，明確推進的階段、任務、責任以及目標，并將此做為后續階段性檢討進度的重要依據。

4、加強督查解決問題。雖然前面做了很多準備，但是在后期的三甲復審準備過程并不順利，不會都執行到位，比如：在涉及多個部門的資料提供、材料撰寫上出現了分歧、推諉、臨床科室執行力不夠，有些科室主任放任不管，只是安排普通醫生負責等等，我們會組織由黨委書記、院長親自參加，深入臨床，現場督導解決問題，層層壓實責任，提高臨床一線的執行力。另外，紀委聯合等級評審辦公室，采取實地督查、書面督查等多種形式，定期或不定期了解工作進展及部署落實情況，對工作推進不務實、不盡力、不到位的進行追責問責。

二、將制度執行融入日常

制度與評審的關系簡單來說是要求“說寫做一致”。我們總說工作要對標對表，細細思考，《三級中醫醫院評審細則》本就該是醫院精細化管理和高質量發展的基礎標準，三甲復審不應該是一陣風，不應該是突擊戰，我希望的是評審結束以后，我們要堅持“當下改”與“長久立”相結合，個性問題對號入座，落實到人，立行立改，共性問題分類匯總、逐項梳理歸類，明確整改內容、整改目標、責任主體和整改時限并形成醫院的規章制度，實現“寫的和做的一樣”，將《評審細則》作為我們日常工作的指引和工作成效的評價指標，進而固化成制度和日常工作，三甲日常化，日常三甲化，讓我們將三甲標準融入到每一天的工作當中，實現“做的和寫的一樣”，告別陣痛的感覺，實現醫院工作的科學化、規范化和標準化。這些制度的建立不能為評審而制度，為制度而制度，定下來的制度日常也應該執行。比如：1、我們建立了聯席會議制度。我們開始等級評審辦公室每周組織一次等級評審復核聯席工作會議，邀請院領導及相關職能部門參會，總結分析工作成效和不足，討論工作重點及難點，部署下階段重點工作。這項工作難道只有評審時需要嗎？當然不是，其實我們臨床一線也需要每周組織聯席會議，讓一線的工作與困難第一時間得到解決。2、建立“八個一”包干制度，院領導帶頭深入對口聯系科室，充分發揮聯系領導的牽頭協調作用，做好分管工作以及對口聯系科室的等級評審復核指導、監督工作。這種方式我想也有很多醫院有領導包干分片的形式，我覺得我們的特點是落到實處，舉例：我們醫院負責對口聯系骨科以及泌尿外科的兩位院領導在這次三甲復審中深有感觸。我們都知道，外科的專家們手術以外時間普遍比較隨性，我們的骨科和泌尿外科醫護人員當時就顯得緊迫性不強，工作推進緩慢，書面基礎資料不齊全，內部查出來的問題整改落實不到位，現場模擬檢查也出現各種問題。我們在領導小組會議后，兩位分片包干的院領導幾乎是日夜駐扎在兩個科室，基本是全陪，“陪著臨床一起整理資料、陪著演練、陪他們檢查整改”全程親自指導、督查各項工作，這些科室不是做不好，也不是真的不好，只是平時疏于總結，領導親自督查協助，兩個科室也順利完成了各項迎檢工作，在這種形式下科室的凝聚力、管理規范性、中醫藥服務內涵都大幅提升。院領導帶頭駐點督辦，不僅僅是傳導壓力，更起到了模范帶頭作用。

三、從五年規劃建設學科

一個可持續發展的學科，不能因為評審來了，就匆匆忙忙制定規劃，不評審就沒有規劃。臨床科室建設和重點專科綜合服務能力是評審的重要內容之一，占總分的25%。為了滿足這一要求，醫院需要制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃，并發揮中醫藥特色優勢以提高中醫臨床療效。在三年前，醫院已經開始準備這些工作，并請了專業的管理專家輔導每個學科制定科室的使命、愿景、價值觀和三年目標五年規劃，我們當時學習的管理工具就有4個：1、PESTEL分析模型，該模型用于分析影響學科發展的外部環境因素，包括政治、經濟、社會、技術、環境和法律等方面。通過PESTEL分析，可以找出對學科發展有利的因素和不利因素，為制定學科發展戰略提供依據。2、SWOT分析模型，是通過對學科發展的現狀進行分析，包括人才隊伍、技術水平、科研能力、教學質量、學科聲譽等方面，通過SWOT分析等方法，找出優勢和劣勢，以及面臨的機會和威脅，再制定下一步的發展規劃。3、波士頓矩陣：該模型用于分析學科發展的市場表現和財務表現，將學科分為現金牛、明星、瘦狗和問題四種類型。通過波士頓矩陣的分析，可以找出不同學科的優勢和劣勢，為制定學科發展計劃提供指導。4、關鍵成功因素分析法：該方法用于分析影響學科成功的關鍵因素，包括內部因素和外部因素兩個方面。通過關鍵成功因素的分析，可以找出對學科成功至關重要的因素，為制定學科發展計劃提供依據。這些規劃不僅基于戰略規劃的理論，還結合了醫院的實際情況和未來發展方向。然而，在模擬評審時還是發現，大部分專科的五年發展規劃非常簡單，甚至照搬照抄其他科室的，無法體現專科目前的實力和未來的發展目標。為了解決這一問題，醫院立即組織各重點專科重新培訓，并由院長親自帶隊開始重新制定學科規劃。好在大家都有基礎，復習起來并不難，在制定學科規劃時，以呼吸學科為例，院長親自輔導大家如何制定專科發展規劃，結合專科目前的傳承體系建設、規模和學術影響力、中西醫服務能力、人才隊伍建設、專科中醫診療方案，立足于當下，又著眼未來。這樣的規劃既考慮了醫院現有的資源和能力，又與未來的發展目標緊密相連。通過重新制定學科規劃，各專科開始深入思考、認真規劃，理清自己專科發展的思路。這不僅是為了滿足評審要求，更是為了真正有效推動醫院學科建設不斷發展。這一過程也體現了“以評促發展”。

四、從核心制度狠抓質量

十八項核心制度是醫院質量管理的基礎。這些制度涵蓋了醫療服務的全過程，從首診負責制、病歷管理制度到值班與交接班制度，再到三級醫師查房制度等，這些制度的執行是保證醫院醫療質量的關鍵；通過明確首診負責制，可以增強醫務人員的責任心和服務意識；通過病歷管理制度，可以提高醫療服務的規范性和準確性；通過會診制度，可以促進多學科協作和醫療資源的共享。通過新技術和新項目準入制度，可以保證新技術的引進和使用符合規范，避免不安全因素；通過危急值報告制度，可以及時發現和處理潛在的風險因素，保障患者安全；通過臨床用血審核制度，可以實現血液資源的合理使用和有效管理。醫院在落實這些制度的過程中，可以不斷完善內部管理機制，提高醫療服務的綜合效益和質量，增強醫院的競爭力，提升品牌形象，意義重大。

我們醫院為了進一步落實十八項核心制度，采取了以下措施：開展專科醫療“六大本”專項督查。對“科控日本”、“交接班本”、“危急值登記本”、“疑難病例討論本”、“死亡病例討論本”和“術前討論記錄本”進行專項督查。督查不僅停留在記錄本的“有”或“無”，還深入討論內涵及關鍵環節的管理。通過現場管理的“三現原則”，深入現場、了解現實、看到現物，對專科進行評估。三現原則是一種管理原則，主要是以在現場、現物和現實的基礎上進行管理和決策。強調現場管理：三現原則要求管理者深入現場，親自觀察和了解實際情況，感受現場的工作環境和人員狀況。這有助于避免決策脫離實際，確保管理措施的針對性和有效性。我們評審期間管理人員輪流每天深入科室，參與專科早交班、疑難病例討論、三級醫師查房等形式，了解和指導專科落實核心制度的情況，從形式和內涵上給予專科深入指導。注重現物管理：三現原則要求對科室現場的物品、設備、材料等進行詳細的了解和分析。通過了解這些物品的數量、質量和用途，可以為管理和決策提供更加準確的信息，同時也有助于避免物品的浪費和丟失。強調現實管理：三現原則要求管理者根據實際情況進行決策和管理，不盲目追求理論上的完美。以我們的甲狀腺疝血管外科為例，在第一輪臨床科室督察后，科室的“六大本”雖然基本完成，但內涵不夠，比如疑難病例討論沒有要求中醫專家給予指導，術前討論記錄本千篇一律，沒有結合患者的特殊性進行討論。我們派駐專人到科室參與科室的重點病人討論，現場指導科室開展相關工作，情況立即得到改觀。

還有，從急救演練觀察醫院的綜合實力，從干部職工的精神狀況觀察醫院的管理文化，從中醫藥服務觀察醫院的特色等等，由于篇幅的關系只能分享這么多內容，我想用寫給我們員工的一段話與大家共勉。

醫院等級評審工作是一項對醫院打造核心競爭力的有效檢測工具，在整個的迎檢過程中，還有很多很多內容值得總結，如：我們醫院中醫藥特色的體現、我們抓運行病例的經歷，還有我們急診急救、現場急救演練的過程中發生了很多的故事，有很多感人的瞬間，特別是我們很多員工默默的付出，在這次評審中，得到了外界的高度認可和充分肯定，這是大家辛勤工作的結果，是大家不懈努力的見證。大家的專業知識和技能，大家的責任心和敬業精神，以及大家對每個患者的關懷和關注，都給專家們留下了深刻的影響。我要特別感謝那些默默無聞的員工，大家在日常工作中默默付出，為醫院做出了重要貢獻。有些工作雖然不太引人注目，但卻是醫院正常運轉的關鍵。沒有大家的默默奉獻，我們無法取得如此出色的成績。

評審結束并不意味著我們可以松懈下來，相反，這是我們更進一步努力的起點。讓我們一起團結合作，為提升醫院的服務質量和醫療水平不斷努力。我們要繼續學習和成長，不斷創新和改進，為患者提供更好的醫療體驗。