7月15日，《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》正式公布，這意味著今年全國范圍內的醫保飛行大檢查拉開序幕。這是由國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥管理四部委聯合出擊，8月至12月對全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團進行全面檢查。

相比于2022年，今年的飛檢有了5月份出臺《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》作為法律依據，推進起來更快，流程更加規范。

根據《方案》的統一部署，今年醫保基金飛檢選定醫學影像檢查、臨床檢驗和康復三大領域作為重點，明確要綜合運用司法、行政、協議等手段。這意味著，一旦發現騙保行為，醫療機構負責人可能會面臨刑事處罰。

而且從醫保局制定的方案來看，今年檢查醫院數量會遠遠大于2022年的48家，而且瞄準的幾乎都是各地的大醫院。

醫院藥店都要查

120個品種重點監管

根據四部委的統一部署，《方案》明確：本次飛檢由檢查組從各省選擇醫保基金用量較大的地級市，從被檢城市中選擇醫保基金支付排名靠前的2家醫院和1家藥店，連同市級醫保經辦機構統統作為被檢單位。

按照這樣的抽樣方式表述，全國各省級行政單位應當都會抽到，而且確定醫院的時候主要以“醫保基金用量大”作為選取標準。很顯然，醫保基金支付額高的主要就是大三甲。

這就一改2022年飛檢里大、中、小醫院都包含的風格，而是將檢查重點指向了大型醫院和藥店。

健識局梳理發現，對定點醫療機構檢查的主要內容包括內控管理、財務管理、藥品耗材集采執行情況，以及醫保基金使用涉及醫療服務的收費情況。同時，臨床藥品、耗材的不合理使用，依然是飛檢重點打擊的對象。根據《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求, 人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）等120個醫保結算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監管。

而且，這次飛檢是醫療機構與零售藥店一起查。《方案》顯示，飛檢重點關注定點藥店將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造處方或參保人員費用清單。

很多藥企將相關品種的增量寄托于零售市場，殊不知定點藥店在本次飛檢中也是重點檢查對象。

“根據上述檢查組的工作方向，顯然本次飛檢將規范處方外流的院外市場，這對零售市場無疑是機遇與挑戰并存。”業內人士告訴健識局，零售藥店在一輪又一輪的飛檢整治后，將會得到長足的發展，市場有望進一步擴容。

自2022年9月至今，國家醫保局相關領導陸續調研達嘉維康、益豐大藥房等多加零售藥店巨頭，肯定了它們在醫保便民、處方流轉等方面的先行探索，并對建設醫保信息化平臺方面提出殷切希望。

可以預見，隨著醫保基金飛檢逐步規范化，無論是院內市場還是零售藥店，今后受檢項目越來越細化。

同時，《方案》強調，檢查組可根據群眾舉報線索或智能監控疑點等提示，直接確定被檢單位，進行更周密的調查。

全國首次

重點查處大醫院

2023年醫保飛檢是《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實施以來開展的第一次全國性醫保執行情況檢查，覆蓋范圍很廣，同時也是為醫保部門未來開展飛行檢查打下樣板。

值得注意的是，《辦法》明確了醫保基金飛檢需要“回頭看”，依據《辦法》的這項要求，本次2023醫保飛檢時間范圍是2021、2022全年，必要時可追溯檢查以前年度，或延伸檢查至2023年底。

把檢查目標瞄準“醫保支付額度高”的大醫院，是抓住了騙保問題的命門。事實上無論從騙保金額還是從社會影響程度來看，大醫院騙保造成的后果都更加嚴重。

4月28日、5月6日兩天，上海市醫保局連續對同濟醫院、上海市第十醫院、華山醫院等13家醫院開出罰單，原因都是違反醫保的規定進行處罰，其中12家是上海的三級醫院。

2022年，武漢同濟醫院被爆出騙保2334萬余元，引發全行業關注。在那之前，安徽太和縣50家醫院因騙保被曝光，總共涉及醫保基金5795.1萬元。

斬斷伸向醫保基金的“黑手”，對各級政府部門都至關重要。國家醫保局基金監管司二處處長楊玲在接受“焦點訪談”欄目的采訪時表示，我們在在全國范圍內開展醫保領域的打擊欺詐騙保整治行動，以零容忍的態度，嚴厲打擊，堅決守住醫保基金的安全防線。

“焦點訪談”當期節目稱，2022年，全國共破獲詐騙醫保基金案件2682起，打掉犯罪團伙541個，聯合懲處醫藥機構299個。

總體來看，本次飛檢會更規范，飛行檢查組配備人員、制定方案、獲取證據、處理爭議、認定問題、報告結果、遵守紀律等都有明確的要求。按照工作計劃，飛行檢查計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，8-12月份完成現場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。

撰稿｜雷公

編輯｜江蕓 賈亭

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插圖｜視覺中國

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