因衛(wèi)生院醫(yī)生將患者15時10分至轉診后的病歷撕下丟棄,又重新進行了書寫,而且雙方共同封存的患者就診時的“藥品”沒有患者的姓名,患方認為衛(wèi)生院故意銷毀、偽造、篡改病歷,對病歷的真實性不予認可,法院先后委托兩家醫(yī)療機構均不予受理。
作者:醫(yī)法匯
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案情簡介
患者烏先生(47歲),因咽痛1天、發(fā)燒,于中午13時到衛(wèi)生院門診治療,醫(yī)生心肺聽診未見異常,體溫39℃,BP90/60mmHg,診斷為咽炎,給予其1、*氯化鈉注射液(250ml)1瓶/250mlQd靜滴#注射用頭孢西丁鈉(0.5g)4瓶/2gQd靜滴,2、*雙氯雙氯芬酸鈉緩釋片(0.1g*12粒)2粒/0.1gQd口服,3、防風通圣顆粒(3g*18)6包/6gTid口服。
患者輸液后于15時左右到家,感覺身體不適,于15時10分又回到衛(wèi)生院就診,因病情危重,于17時30分被救護車送往市醫(yī)院急診科治療,病歷記載“昏迷2+小時,18時30分轉入ICU病房,晚22時經多科聯(lián)合會診,考慮重癥心肌炎可能性大,予以營養(yǎng)心肌等治療。次日凌晨5時45分,在醫(yī)院告知若離開重癥監(jiān)護室患者可能會隨時出現(xiàn)心跳、呼吸停止而死亡的情況下,患者家屬要求出院并自行聯(lián)系救護車前往省醫(yī)院治療,到達省醫(yī)院前患者死亡。后經尸檢,患者系因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。
家屬認為,患者死亡系衛(wèi)生院及市醫(yī)院醫(yī)療過錯行為所造成,起訴衛(wèi)生院以及市醫(yī)院賠償102萬余元。
法院審理
訴訟中,因衛(wèi)生院醫(yī)生將患者15時10分至轉診后的病歷撕下丟棄,又重新進行了書寫,而且雙方共同封存的患者就診時的“藥品”沒有患者的姓名,患方認為衛(wèi)生院故意銷毀、偽造、篡改病歷,對病歷的真實性不予認可,法院先后委托兩家醫(yī)療機構均不予受理。
衛(wèi)生院辯稱,當時因患者的情況危急,病歷寫得潦草、有錯別字,因此撕毀再重新書寫,而且其重新書寫病歷是在當場完成,符合6小時內補記病歷的規(guī)定,不屬于故意銷毀、偽造、篡改,可以作為鑒定的依據(jù)。雖然封存的患者藥品沒有患者姓名,但跟病歷記載是一致的。
一審法院認為,衛(wèi)生院撕下并丟棄患者的病歷后重新再書寫,且也沒有確切證據(jù)證明雙方封存的“藥品”為當時實際使用的藥品,導致不能鑒定,推定衛(wèi)生院有過錯,并與患者的死亡結果有因果關系。綜合考慮患者自身患病毒性心肌炎等客觀因素,確定衛(wèi)生院承擔20%的賠償責任;患方沒有證據(jù)證明市醫(yī)院存在過錯,市醫(yī)院不應承擔責任,故判決衛(wèi)生院賠償患方20萬余元。
衛(wèi)生院及患方不服,提起上訴。二審法院認為,衛(wèi)生院重新書寫病歷并丟棄原病歷的行為嚴重違反了病歷管理規(guī)范,構成偽造、銷毀病歷,一審法院定責不當,應加重其責任為主要責任,改判衛(wèi)生院承擔70%的民事責任,賠償患方各項損失共計71萬余元。
法律簡析
目前在醫(yī)療損害責任糾紛案件中,《民法典》侵權責任編繼承了原《侵權責任法》的規(guī)定,采用過錯責任原則,醫(yī)療機構承擔責任需具備違法行為、損害事實、因果關系和主觀過錯四個要件,缺一不可。患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構或者醫(yī)務人員有過錯的,由其所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構承擔賠償責任。故此在訴訟過程中原則上由患方承擔醫(yī)療機構過錯的舉證責任,實踐中患方一般通過醫(yī)療損害鑒定來完成舉證。只有在醫(yī)療機構存在違法法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的違規(guī)行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關的病歷資料,遺失、偽造、篡改及違法銷毀病歷資料等情形,才適用過錯推定責任原則,發(fā)生舉證責任倒置,此時醫(yī)療機構要舉證證明其不存在過錯。過錯推定原則有利于減輕患方的舉證責任,保護患方的合法權益。
審判實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題,病歷資料是醫(yī)療損害責任糾紛案件中最重要的證據(jù)。病歷的書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則,書寫過程中不但要使用規(guī)范的醫(yī)學術語,而且還要文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。如果醫(yī)務人員在書寫過程中出現(xiàn)錯別字,也是允許進行修改的,但是修改一定要按照規(guī)定進行。手寫病歷的修改,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人進行簽名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。本案中,衛(wèi)生院將原病歷撕掉并丟棄,沒有保留原件,重新進行書寫的行為,嚴重違反了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定,因此被法院推定存在過錯。
靜脈輸液是目前臨床治療中最常用的給藥途徑,輸液治療過程中護理質量的高低,直接關系到患者的治療效果和用藥安全。輸液瓶簽是輸液操作流程的一個重要環(huán)節(jié),直接影響著配藥核對及床前用藥核對,從而影響著患者輸液的安全。輸液瓶簽是貼在患者輸液瓶上的標簽,上面標注的有患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間和護士簽名,開啟時間等內容,實踐中存在打印粘貼、記號筆手寫等多種方式。為保障患者安全,每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份,而且至少要使用兩種身份查對的方式。本案中,衛(wèi)生院所有封存的藥品都沒有患者姓名,嚴重違反查對制度的規(guī)定,存在重大安全隱患。
在基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式以及國家鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)的大背景下,基層醫(yī)療機構的就診量會有大量增長的趨勢。基層醫(yī)療機構應當加強管理,在執(zhí)業(yè)過程中應當嚴格遵守法律法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范和技術操作標準,加強對醫(yī)務人員的教育,落實醫(yī)療質量安全核心制度,切實保障患者安全。
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