作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者烏先生（47歲），因咽痛1天、發(fā)燒，于中午13時到衛(wèi)生院門診治療，醫(yī)生心肺聽診未見異常，體溫39℃，BP90/60mmHg，診斷為咽炎，給予其1、*氯化鈉注射液（250ml）1瓶/250mlQd靜滴#注射用頭孢西丁鈉（0.5g）4瓶/2gQd靜滴，2、*雙氯雙氯芬酸鈉緩釋片（0.1g*12粒）2粒/0.1gQd口服，3、防風(fēng)通圣顆粒（3g*18）6包/6gTid口服。

患者輸液后于15時左右到家，感覺身體不適，于15時10分又回到衛(wèi)生院就診，因病情危重，于17時30分被救護車送往市醫(yī)院急診科治療，病歷記載“昏迷2＋小時，18時30分轉(zhuǎn)入ICU病房，晚22時經(jīng)多科聯(lián)合會診，考慮重癥心肌炎可能性大，予以營養(yǎng)心肌等治療。次日凌晨5時45分，在醫(yī)院告知若離開重癥監(jiān)護室患者可能會隨時出現(xiàn)心跳、呼吸停止而死亡的情況下，患者家屬要求出院并自行聯(lián)系救護車前往省醫(yī)院治療，到達省醫(yī)院前患者死亡。后經(jīng)尸檢，患者系因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。

家屬認(rèn)為，患者死亡系衛(wèi)生院及市醫(yī)院醫(yī)療過錯行為所造成，起訴衛(wèi)生院以及市醫(yī)院賠償102萬余元。

法院審理

訴訟中，因衛(wèi)生院醫(yī)生將患者15時10分至轉(zhuǎn)診后的病歷撕下丟棄，又重新進行了書寫，而且雙方共同封存的患者就診時的“藥品”沒有患者的姓名，患方認(rèn)為衛(wèi)生院故意銷毀、偽造、篡改病歷，對病歷的真實性不予認(rèn)可，法院先后委托兩家醫(yī)療機構(gòu)均不予受理。

衛(wèi)生院辯稱，當(dāng)時因患者的情況危急，病歷寫得潦草、有錯別字，因此撕毀再重新書寫，而且其重新書寫病歷是在當(dāng)場完成，符合6小時內(nèi)補記病歷的規(guī)定，不屬于故意銷毀、偽造、篡改，可以作為鑒定的依據(jù)。雖然封存的患者藥品沒有患者姓名，但跟病歷記載是一致的。

一審法院認(rèn)為，衛(wèi)生院撕下并丟棄患者的病歷后重新再書寫，且也沒有確切證據(jù)證明雙方封存的“藥品”為當(dāng)時實際使用的藥品，導(dǎo)致不能鑒定，推定衛(wèi)生院有過錯，并與患者的死亡結(jié)果有因果關(guān)系。綜合考慮患者自身患病毒性心肌炎等客觀因素，確定衛(wèi)生院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任；患方?jīng)]有證據(jù)證明市醫(yī)院存在過錯，市醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，故判決衛(wèi)生院賠償患方20萬余元。

衛(wèi)生院及患方不服，提起上訴。二審法院認(rèn)為，衛(wèi)生院重新書寫病歷并丟棄原病歷的行為嚴(yán)重違反了病歷管理規(guī)范，構(gòu)成偽造、銷毀病歷，一審法院定責(zé)不當(dāng)，應(yīng)加重其責(zé)任為主要責(zé)任，改判衛(wèi)生院承擔(dān)70%的民事責(zé)任，賠償患方各項損失共計71萬余元。

法律簡析

目前在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，《民法典》侵權(quán)責(zé)任編繼承了原《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，采用過錯責(zé)任原則，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任需具備違法行為、損害事實、因果關(guān)系和主觀過錯四個要件，缺一不可。患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由其所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。故此在訴訟過程中原則上由患方承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)過錯的舉證責(zé)任，實踐中患方一般通過醫(yī)療損害鑒定來完成舉證。只有在醫(yī)療機構(gòu)存在違法法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的違規(guī)行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，遺失、偽造、篡改及違法銷毀病歷資料等情形，才適用過錯推定責(zé)任原則，發(fā)生舉證責(zé)任倒置，此時醫(yī)療機構(gòu)要舉證證明其不存在過錯。過錯推定原則有利于減輕患方的舉證責(zé)任，保護患方的合法權(quán)益。

審判實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題，病歷資料是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)。病歷的書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，書寫過程中不但要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，而且還要文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。如果醫(yī)務(wù)人員在書寫過程中出現(xiàn)錯別字，也是允許進行修改的，但是修改一定要按照規(guī)定進行。手寫病歷的修改，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人進行簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。本案中，衛(wèi)生院將原病歷撕掉并丟棄，沒有保留原件，重新進行書寫的行為，嚴(yán)重違反了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，因此被法院推定存在過錯。

靜脈輸液是目前臨床治療中最常用的給藥途徑，輸液治療過程中護理質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到患者的治療效果和用藥安全。輸液瓶簽是輸液操作流程的一個重要環(huán)節(jié)，直接影響著配藥核對及床前用藥核對，從而影響著患者輸液的安全。輸液瓶簽是貼在患者輸液瓶上的標(biāo)簽，上面標(biāo)注的有患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間和護士簽名，開啟時間等內(nèi)容，實踐中存在打印粘貼、記號筆手寫等多種方式。為保障患者安全，每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份，而且至少要使用兩種身份查對的方式。本案中，衛(wèi)生院所有封存的藥品都沒有患者姓名，嚴(yán)重違反查對制度的規(guī)定，存在重大安全隱患。

在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式以及國家鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的大背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)的就診量會有大量增長的趨勢。基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強管理，在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)務(wù)人員的教育，落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實保障患者安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）